Comorbilidades previas al paro cardíaco extrahospitalario y diagnósticos al alta entre los supervivientes
Médicos que revistan en el Departamento de Medicina Molecular y Clínica de la Universidad de Gotemburgo, y en la División Cardiología del Hospital Universitario Sahlgrenska de Gotenburgo, Suecia, publicaron en la edición de noviembre de 2023 del Open Heart los resultados y conclusiones de su investigación sobre las comorbilidades previas al paro cardíaco extrahospitalario y diagnósticos al alta entre los supervivientes*.
Los autores señalan en la introducción a su trabajo, que el paro cardíaco extrahospitalario (PCEH u OHCA por sus siglas en inglés) afecta a 6.000 personas en todo el país (Suecia) cada año.
La supervivencia global hasta el alta hospitalaria tras una PCEH ronda el 10%.
Es bien sabido que la supervivencia en un paro cardíaco depende de una reanimación cardiopulmonar (RCP) eficaz y de la pronta llegada de los servicios médicos de emergencia (EMS por sus siglas en inglés).
Sin embargo, las enfermedades comórbidas parecen ser importantes para la mortalidad a corto y largo plazo.
La comorbilidad es un desafío cada vez mayor en la atención médica actual, sin embargo, se estudia escasamente en OHCA, en gran parte debido a las dificultades para registrar las comorbilidades en una amplia gama de diagnósticos y durante períodos de tiempo más largos.
Estudios previos muestran diversos resultados sobre la importancia de la comorbilidad en la supervivencia.
Debido a la heterogeneidad entre los estudios, las comparaciones son difíciles, pero la mayoría de los estudios muestran que la comorbilidad se asocia con resultados desfavorables.
Sin embargo, algunas afecciones, por ejemplo, el infarto de miocardio, han demostrado estar asociadas con una menor mortalidad.
Además, no existen estudios a nivel nacional sobre los diagnósticos de alta entre los individuos que ingresan después de una OHCA.
Tradicionalmente se ha afirmado que el 80% de los paros cardíacos súbitos se deben a una enfermedad de las arterias coronarias.
Se desconoce si esta cifra sigue siendo válida hoy en día, aunque estudios recientes demostraron tasas significativamente más bajas.
Sin embargo, estos estudios se han centrado en subgrupos específicos y hay escasos datos sobre la prevalencia general de eventos coronarios agudos y enfermedad de las arterias coronarias en casos de OHCA.
Dadas las reducciones en la mortalidad por enfermedad coronaria en las últimas décadas, es posible que una proporción mucho menor de OHCA se deba a esta patología.
El objetivo de este estudio fue entonces investigar la prevalencia de comorbilidades individuales en OHCA, los diagnósticos de alta entre los sobrevivientes y la asociación entre estos diagnósticos y la supervivencia.
El paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) tiene un pronóstico sombrío con una supervivencia global de alrededor del 10%.
Estudios previos han mostrado resultados contradictorios con respecto a la prevalencia y la importancia de las comorbilidades en la OHCA, así como las causas subyacentes.
Anteriormente, el 80% de los paros cardíacos repentinos se atribuían a la enfermedad de las arterias coronarias.
Se estudiaron entonces las comorbilidades y los diagnósticos de alta en OHCA en toda Suecia.
Utilizaron el Registro Sueco de Reanimación Cardiopulmonar (SRCR por sus siglas en inglés), fusionado con el Registro de Pacientes Hospitalizados y el Registro de Pacientes Ambulatorios para identificar a los pacientes con OHCA de 2010 a 2020 y recopilar todas sus comorbilidades, así como los diagnósticos de alta (entre los ingresados en el hospital).
Las características de los pacientes se describieron mediante medias, medianas y DE. Se realizaron curvas de supervivencia entre pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio (IAM) y con insuficiencia cardíaca.
Se incluyeron un total de 54.484 pacientes con OHCA, de los cuales 35.894 (66%) eran hombres.
Las comorbilidades más frecuentes previas a la OHCA fueron hipertensión (43,6%), insuficiencia cardíaca (23,6%), cardiopatía isquémica crónica (23,6%) y fibrilación auricular (22,0%).
El IAM previo tuvo prevalencia en el 14,8% de los hombres y el 10,9% de las mujeres.
Entre las mujeres, el 18,0% tenía diabetes tipo 2, en comparación con el 19,6% de los hombres.
Entre los pacientes hospitalizados, el 30% fue diagnosticado con IAM, el 27% con hipertensión, el 20% con cardiopatía isquémica y el 18% con insuficiencia cardíaca como diagnóstico de alta.
Anteriormente se afirmó que aproximadamente entre el 30% y el 50% de todas las muertes cardíacas súbitas se debían a enfermedad de las arterias coronarias.
Este estudio a nivel nacional de Suecia mostró que aproximadamente el 30% de todos los casos de OHCA que ingresan en el hospital son diagnosticados con IAM.
Si bien el IAM fue la afección más común diagnosticada, el 30% está lejos de ser la mayoría de los casos.
La cardiopatía isquémica crónica se diagnosticó en el 20% de todos los casos, y la mayoría se superpuso con aquellos que recibieron un diagnóstico de IAM, lo que hace que la cardiopatía isquémica sea relevante en la mayoría de los casos de OHCA en la actualidad.
Además, estos resultados demostraron que las afecciones previas más comunes antes del paro cardíaco eran comorbilidades cardiovasculares como hipertensión, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular.
Si bien la insuficiencia cardíaca afecta alrededor del 1% al 2% de la población adulta, se observaron tasas más de 10 veces más altas en la población estudiada con OHCA.
Quizás el hallazgo más sorprendente del estudio actual sea evidente en que muestra que los siete diagnósticos de alta principales representan afecciones del estilo de vida que se pueden prevenir con medicamentos baratos y fácilmente disponibles (estatinas, antihipertensivos, aspirina, etc.).
Además, dados los recientes avances en el tratamiento de la obesidad con antagonistas del receptor GLP-1, estas afecciones (la obesidad y sus efectores posteriores) son cada vez más fáciles y factibles de tratar.
De ello se deduce que una gestión más amplia y agresiva de los factores de riesgo puede ser crucial para evitar que las personas en riesgo desarrollen paros cardíacos.
El estudio se basó en registros de alta calidad con cobertura a nivel nacional.
Sin embargo, sigue existiendo el riesgo de sesgo de selección debido a varios hechos.
En primer lugar, el SRCR solo incluye casos de OHCA en los que se intentó la reanimación.
Esto excluyó a muchos pacientes con paro cardíaco repentino que el EMS consideró que no podían ser reanimados.
Sin embargo, el SRCR siempre ha tenido como objetivo estudiar únicamente los casos en los que se intenta la reanimación y se considera que puede salvar vidas.
Las implicaciones de esto se analizan en Hirlekar et al , que demostraron que los pacientes que recibieron RCP tuvieron una menor comorbilidad que aquellos que no la reciben.
Además, los diagnósticos finales son en realidad diagnósticos de alta establecidos entre los casos que ingresaron en el hospital.
Esto dificulta la capacidad de extrapolar estos diagnósticos de alta a toda la cohorte.
Sin embargo, con respecto al hallazgo principal, se sabe que los casos con IAM tienen una supervivencia mayor que la población promedio con OHCA.
Esto podría explicarse por tasas más altas de ritmo desfibrilable y una edad relativamente más baja.
Por lo tanto, la prevalencia de enfermedad de las arterias coronarias debería ser mayor entre los supervivientes en comparación con toda la población de OHCA.
Sin embargo, se encontraron tasas inesperadamente bajas de IAM y cardiopatía isquémica entre aquéllos.
Estos resultados también están en línea con un estudio reciente del SRCR, que mostró que en el período 2017-2020, en comparación con principios de la década de 1990, la probabilidad de OHCA por causas cardíacas, así como la probabilidad de presentar un ritmo desfibrilable, se redujo a la mitad.
Se cree que esta dramática reducción se debe a la reducción de la tasa de enfermedades cardiovasculares en los países occidentales.
La mayoría de los pacientes mueren inmediatamente después del OHCA.
Los pacientes diagnosticados con IAM al momento del alta muestran una mortalidad más baja en todo momento, sin ningún cambio en el riesgo con el tiempo.
Sin embargo, los pacientes dados de alta con un diagnóstico de insuficiencia cardíaca presentan inicialmente una mayor supervivencia (presumiblemente debido a una mayor probabilidad de sufrir un ritmo desfibrilable), pero luego un riesgo no proporcional con el tiempo, de modo que su mortalidad superó a la de otros casos después de aproximadamente 100 días.
Es probable que esto se deba a un impacto en la función ventricular, que se sabe que se deteriora rápidamente en pacientes con insuficiencia cardíaca.
En los casos con IAM, el mejor pronóstico podría explicarse por una ICP exitosa, que puede revertir el sustrato subyacente del paro cardíaco.
En resumen, se encontró evidencia de que hoy en día una minoría de los paros cardíacos se deben a enfermedad arterial coronaria e infarto de miocardio y sus complicaciones.
Los siete diagnósticos de alta más importantes entre los supervivientes sugieren que una proporción sustancial de los paros cardíacos podrían prevenirse mediante el tratamiento de los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular.
* Hjärtstam N, Rawshani A, Hellsén G, Råmunddal T. Comorbidities prior to out-of-hospital cardiac arrest and diagnoses at discharge among survivors. Open Heart. 2023 Nov;10(2):e002308. doi: 10.1136/openhrt-2023-002308. PMID: 37963682; PMCID: PMC10649799.
