Comparación de la intervención coronaria percutánea frente a la cirugía de bypass coronario en pacientes de edad avanzada con lesiones del TCI
Investigadores japoneses que se desempeñan en distintas instituciones cardiológicas de su país, publicaron en la edición del 15 de noviembre de 2024 del Journal of Cardiology los resultados y conclusiones de un estudio que se propuso comparar los resultados de la angioplastia vs cirugía de bypass en pacientes longevos con lesiones de tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI)
En las últimas guías, el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG por sus siglas en inglés de coronary artery bypass graft) o bypass coronario sigue siendo la estrategia preferida para las lesiones de la arteria principal izquierda no protegida (LMCA por sus siglas en inglés de left main coronary artery) o tronco de la coronaria izquierda (TCI).
Sin embargo, acompañado por la aparición de los stents liberadores de fármacos (DES por sus siglas en inglés de drug-eluting stents) y la ecografía intravascular (IVUS por sus siglas en inglés de intravascular ultrasound), la intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés de percutaneous coronary intervention) ha logrado un gran progreso.
En particular para LMCA, estudios previos han informado una baja incidencia de muerte cardíaca y trombosis del stent y el efecto terapéutico fue similar al de la CABG.
En el mundo real, un número cada vez mayor de pacientes con lesiones de TCI también son candidatos adecuados para la PCI.
Muchos prefieren la PCI a la CABG debido al envejecimiento, el estado físico, la preferencia personal y otros factores.
Por lo tanto, si la PCI del TCI es superior a la CABG en pacientes de edad avanzada es un tema digno de mención.
Sólo unos pocos estudios han examinado este problema y los resultados fueron inconsistentes.
Por lo tanto, los autores japoneses llevaron a cabo un estudio observacional para evaluar si la PCI del TCI en pacientes de edad avanzada era superior a la CABG.
También evaluaron los posibles predictores de las dos estrategias de revascularización.
En síntesis, aún hay mucho debate sobre las estrategias de revascularización en pacientes ancianos con lesiones de TCI.
Este estudio, entonces, comparó los resultados de la intervención coronaria percutánea (PCI) frente a la cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG) en esta población.
Se realizó un seguimiento de un total de 126 pacientes mayores de 60 años con lesiones de TCI que se sometieron a revascularización en el Hospital entre enero de 2012 y diciembre de 2013 durante un promedio de 15,2 meses.
La incidencia acumulada de eventos adversos cardíacos y cerebrales mayores (MACCE por sus siglas en inglés de major adverse cardiac and cerebral events) se estimó mediante gráficos de Kaplan-Meier.
Durante el seguimiento, el grupo CABG tuvo mayores proporciones de muerte cardíaca, accidente cerebrovascular y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, mientras que el grupo PCI tuvo una mayor proporción de recurrencia de angina (P = 0,04).
La incidencia de MACCE fue menor en el grupo de PCI que en el grupo de CABG (28,9% versus 35,6%, P = 0,04).
La regresión multivariada identificó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) como predictores de mala evolución y pronóstico de la PCI, mientras que la edad, la FEVI, el EuroScore y la diabetes fueron los predictores en la CABG.
La PCI mantuvo su superioridad sobre la CABG después del ajuste por factores de riesgo (cociente de riesgos instantáneos: 0,28, P = 0,004).
El grupo de CABG incluyó una mayor proporción de complicaciones hemorrágicas graves que el grupo de PCI (P = 0,04).
En términos de eficacia y seguridad, la PCI tuvo una ventaja sobre la CABG en pacientes de edad avanzada con lesiones de TCI.
Por lo tanto, la PCI fue una alternativa razonable a la CABG para esta población.
Ante estas observaciones, los autores discutieron que en el caso de las lesiones de TCI, en particular en las que se presentan enfermedades multivaso concomitantes, la CABG fue la estrategia de revascularización preferible para los médicos.
No obstante, el gran progreso técnico logrado con la PCI está ampliando los candidatos para la terapia intervencionista.
En la actualidad, la mayoría de los pacientes con enfermedad de tronco pueden revascularizarse con éxito mediante la PCI.
Se ha informado que los efectos a corto y largo plazo de la terapia intervencionista para la lesión de TCI fueron similares a los de la CABG.
Además, la seguridad y la eficacia de la PCI para la enfermedad del TCI también se han documentado en pacientes en estado crítico con contraindicaciones para la CABG.
Varios pacientes de edad avanzada prefieren la PCI a la CABG debido a la intolerancia quirúrgica o a una preferencia subjetiva.
Por lo tanto, a los cardiólogos les preocupa si el efecto de la PCI es similar al de la CABG en pacientes de edad avanzada con lesiones de tronco.
En el estudio actual, los autores japoneses confirmaron que la PCI de las lesiones de TCI en pacientes longevos producía una incidencia mucho menor de MACCE que la CABG.
Investigaciones posteriores demostraron que había una diferencia significativa en MACCE a los 30 días después de la revascularización y esta ventaja se mantuvo durante el período de seguimiento.
Sin embargo, no hubo diferencia en MACCE después de 30 días.
Este hallazgo no fue similar a los de estudios anteriores.
Es importante destacar que los estudios anteriores generalmente fueron a gran escala y aleatorizados, lo que podría equilibrar las características iniciales.
Para eliminar el impacto de factores incomparables, se utilizó un análisis de regresión multivariada para ajustar los factores de riesgo.
En consecuencia, la PCI siguió siendo superior a la CABG en MACCE, un hallazgo que fue similar al del estudio realizado por Ghenim, et al.
Éstos últimos encontraron que el riesgo de MACCE a 1 año era significativamente menor en los pacientes tratados con PCI que en los pacientes tratados con CABG.
Otro estudio observacional realizado por Palmerini, et al. mostró que la mortalidad ajustada a 2 años no fue diferente entre PCI y CABG en pacientes ancianos con compromiso de TCI.
Es de destacar que la cohorte del estudio de Ghenim incluyó pacientes mayores de 75 años, mientras que los pacientes de la cohorte japonesa fueron relativamente más jóvenes.
Aunque en el estudio que se comenta no se realizó ninguna comparación adicional, el análisis de regresión demostró la superioridad de la PCI después del ajuste por edad.
Además, la incidencia de MACCE tanto en el grupo de PCI como de CABG fue mucho mayor en el estudio nipón que en el estudio de Ghenim.
Acerca de esta observación, los autores especularon que las causas fueron las siguientes:
– En primer lugar, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, por lo que cada evento adicional conduciría a un gran cambio en el porcentaje.
– En segundo lugar, y quizás lo más importante, se incluyó la recurrencia de angina y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en la definición de MACCE, mientras que Ghenim et al no lo hicieron.
Por lo tanto, la incidencia de MACCE sería menor si los criterios MACCE fueran los mismos entre los dos estudios.
Se ha aceptado ampliamente que la CABG suele asociarse con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, mientras que la PCI se relaciona generalmente con un mayor riesgo de revascularización repetida.
Este estudio también obtuvo resultados similares.
La mayor incidencia de revascularización repetida para la PCI se debió principalmente a trombosis del stent, reestenosis del mismo y revascularización incompleta de enfermedad multivaso.
La etiología de la mayor incidencia de ACV en CABG también fue multifactorial, como la manipulación aórtica, la embolia debido a la aterosclerosis o el gas, y la estrategia de circulación extracorpórea para la cirugía a corazón abierto.
Curiosamente, los gráficos de Kaplan-Meier demostraron la superioridad de la PCI sobre la CABG, que se mostró a los 30 días después de la revascularización y se mantuvo a partir de entonces.
La incidencia de MACCE después de 30 días fue similar entre los dos grupos.
En la cohorte de PCI, se produjeron 4 casos de muerte cardíaca en el hospital debido a un shock cardíaco causado por un STEMI con la arteria principal del infarto.
Diferentes estudios demostraron una mortalidad hospitalaria relativamente alta a pesar de una PCI primaria exitosa en el subconjunto de la población, que varió del 16 al 38%.
La arteria principal del infarto sin ramas colaterales o un injerto de derivación coronaria generalmente causa una gran área de isquemia y deteriora la función ventricular izquierda.
Posteriormente, la función cardíaca es susceptible a un segundo ataque tan pronto como se recupera el flujo coronario, es decir, la lesión por reperfusión.
Estos dos mecanismos consecutivos explican principalmente la inestabilidad hemodinámica en este contexto, que también fue la principal causa de la alta mortalidad hospitalaria.
En comparación, hubo 14 casos de MACCE en la cohorte CABG; 8 pacientes murieron por shock cardíaco causado por insuficiencia cardíaca, dos murieron por infarto de miocardio, dos tuvieron exacerbación de insuficiencia cardíaca y dos tuvieron accidente cerebrovascular isquémico.
El análisis de regresión multivariada reveló que
la edad, la FEVI, el EuroScore y la diabetes fueron predictores independientes, hallazgos que fueron similares a los de estudios previos.
Cabe destacar que la TFGe fue un predictor significativo en el análisis univariado, mientras que su poder predictivo se vio notablemente debilitado por otros factores de riesgo, como la FEVI y el EuroScore en el análisis multivariado.
En cuanto a la CABG, los pacientes de edad avanzada con disfunción ventricular izquierda y un EuroScore más alto implicaban que los pacientes
fueron más propensos a tener comorbilidades, más riesgos de procedimiento y una mayor incidencia de complicaciones, lo que probablemente aumentó la mortalidad hospitalaria.
A pesar de la desventaja de la disminución de la FEVI en la PCI o CABG, la revascularización coronaria en pacientes con lesiones de TCI y FEVI deteriorada concomitantemente mejoraría la función cardíaca y la calidad de vida.
Los pacientes con disfunción renal generalmente tienen más comorbilidades y es menos probable que se sometan a revascularización.
Mientras tanto, estos pacientes probablemente tengan más contraindicaciones para medicamentos como IECA/ARAII y espironolactona.
Aun así, la revascularización coronaria mejoró el pronóstico a un año en pacientes con SCA, incluidos pacientes de edad avanzada, a pesar de la presencia de disfunción renal.
La diabetes también se identificó como un predictor tanto de la PCI como de la CABG en pacientes con lesiones de tronco, mientras que otro estudio encontró que la diabetes tenía poco impacto en la PCI para dichas lesiones.
El presente estudio también encontró que la diabetes fue un predictor independiente de la CABG pero no de la PCI.
La diabetes podría provocar lesiones orgánicas múltiples, como disfunción cardíaca, disfunción renal, aterosclerosis, hipercoagulabilidad y compromiso del sistema inmunológico, lo que afectaría aún más los resultados a corto y largo plazo de la CABG.
La tasa de complicaciones hemorrágicas del grupo de PCI fue de aproximadamente el 20%.
Sin embargo, fue menor y no se observaron eventos hemorrágicos importantes.
En comparación, hubo una significativa proporción de hemorragia grave en el grupo CABG, todas las cuales fueron hemorragias intratorácicas relacionadas con el procedimiento.
Por lo tanto, la PCI pareció ser más segura que la CABG para pacientes de edad avanzada.
En general, en este estudio, los autores japoneses confirmaron el efecto terapéutico y la seguridad de las dos estrategias de revascularización para pacientes de edad avanzada con lesión de TCI.
Aunque la función cardíaca deteriorada predijo un mayor riesgo de MACCE tanto para la PCI como para la CABG, la revascularización podría mejorar el pronóstico.
La PCI fue superior a la CABG después del ajuste por diferentes factores de confusión.
Por lo tanto, la PCI es una alternativa razonable a la CABG en pacientes de edad avanzada con lesión de TCI.
Los investigadores admitieron limitaciones del estudio: fue de diseño retrospectivo con un grupo de control no aleatorizado.
Probablemente hubo más factores de confusión potenciales, aunque muchos factores de riesgo han sido ajustados.
Además, se incluyó un tamaño de muestra relativamente pequeño en un solo centro, por lo tanto, la solidez de los resultados y el poder de la prueba fueron limitados.
Además, la enfermedad arterial periférica se identificó mediante una investigación de la historia en aproximadamente el 30% de los pacientes de la cohorte en lugar de mediante ecografía.
Por lo tanto, los pacientes asintomáticos con enfermedad arterial periférica se omitirían y, por lo tanto, se subestimó el EuroScore, lo que probablemente afectó la influencia del EuroScore en el pronóstico.
Durante el seguimiento, la mayoría de los pacientes se negaron a someterse a una segunda angiografía principalmente por razones económicas, lo que probablemente daría como resultado una subestimación de la tasa de reestenosis del stent y sesgaría aún más la tasa de MACCE evaluada.
En cuanto a la estrategia de colocación de stents en el grupo de PCI, la mayoría de los pacientes se sometieron a un único implante de stent en la lesión de bifurcación del TCI distal, lo que hizo imposible analizar la influencia de las diferentes estrategias de colocación de stents en la bifurcación del tronco sobre la incidencia de MACCE
* Endo A, Oda T, Shirota K, Akashi S, Yamashita S, Uchida K, Ohta T, Nakazawa Y, Tanabe K. Comparison of the efficacy of primary percutaneous coronary intervention in super-old and old aged patients in an advanced aging society. J Cardiol. 2024 Nov 15:S0914-5087(24)00215-6. doi: 10.1016/j.jjcc.2024.11.002. Epub ahead of print. PMID: 39551429.
