Comparación de los efectos de la finerenona y los compuestos SGLT2i
Investigadores chinos realizaron un metanálisis en red con el objeto de realizar la comparación de los efectos de la finerenona y los compuestos SGLT2i en los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2*.
De este tema se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica compleja, y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 425 millones de adultos en todo el mundo (8,4% de la población adulta mundial) actualmente padecen DM2, lo que se proyecta que supere los 700 millones de adultos (9,9% de la población adulta mundial) para el año 2045.
Las personas con DM2 tienen un riesgo dos o tres veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular, que aumenta aún más cuando se presenta una lesión renal crónica.
Además de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, los pacientes con DM2 tienen un mayor riesgo de enfermedad renal diabética (ND) e insuficiencia cardíaca (IC).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) (es decir, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) aumentan la excreción urinaria de glucosa al inhibir la reabsorción de glucosa en los túbulos proximales renales, lo que resulta en pérdida de peso, mejora de la hiperuricemia, lípidos y presión arterial.
Según los datos actuales, se ha demostrado que SGLT2i mejora los resultados renales y cardiovasculares en pacientes con DM2, especialmente aquellos con factores de alto riesgo de ECV y enfermedad renal crónica (ERC).
Las últimas pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) sugieren que SGLT2i se puede usar como monoterapia o en combinación con otros agentes hipoglucemiantes.
Por otro lado algunos estudios han demostrado que la hiperactivación del receptor de halocorticoides está asociada con enfermedades renales y cardiovasculares.
La finerenona (BAY 94-8862), un nuevo antagonista selectivo de los receptores de halocorticoides no esteroideo, ha mostrado fuertes efectos antiinflamatorios y antifibróticos.
Se ha demostrado que la finerenona reduce la proporción de albúmina a creatinina urinaria en pacientes con ERC en ensayos clínicos, y disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC avanzada y DM2 en los estudios FIGARO-DKD y FIDELIO-DKD.
Los ensayos clínicos actuales han demostrado que SGLT2i y la finerenona tienen efectos protectores sobre los resultados cardiovasculares y renales en la DM2, pero faltan estudios comparativos entre ellos.
Por lo tanto, se realizó un metanálisis en red de estudios clínicos relacionados con SGLT2i y finerenona para evaluar y comparar los efectos de ambos en los resultados cardiovasculares y renales.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, Embase y Cochrane en busca de ensayos de resultados cardiovasculares o renales relevantes de SGLT2i o finerenona.
Los puntos finales fueron eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), accidente cerebrovascular no fatal (NS), infarto de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF), muerte cardiovascular (CVD) y resultado compuesto renal (RCO).
Se realizó un metanálisis de redes utilizando redes bayesianas para obtener cocientes de riesgos instantáneos (HR) agrupados e intervalos de confianza (IC) del 95 %.
Los valores de probabilidad para clasificar las intervenciones activas y de placebo se calcularon utilizando curvas de clasificación acumulativas.
Se buscaron 1024 artículos y solo 9 estudios fueron seleccionados e incluidos en este metanálisis con 71793 participantes asignados al azar.
La sotagliflozina (HR 0,72 IC del 95 % 0,59-0,88) y la canagliflozina (HR 0,80 IC del 95 % 0,67-0,97) pueden reducir significativamente el riesgo de MACE en comparación con el placebo.
Canagliflozin (HR 0,64 IC 95% 0,48-0,86), sotagliflozin (HR 0,66 IC 95% 0,50-0,87) y empagliflozin (HR 0,65 IC 95% 0,43-0,98) pueden reducir significativamente el riesgo de IC en comparación con el placebo.
La empagliflozina (HR 0,62, IC del 95 %: 0,43-0,89) puede reducir significativamente el riesgo de ECV en comparación con el placebo.
La empagliflozina (HR 0,61 IC del 95 % 0,39-0,96), la canagliflozina (HR 0,66 IC del 95 % 0,46-0,92) y la dapagliflozina (HR 0,53 IC del 95 % 0,32-0,85) pueden reducir el riesgo de RCO en comparación con el placebo.
Finerenone ha reducido el riesgo de MACE, IAM, HHF (hospitalization for heart failure), CVD y RCO en diversos grados, pero no muestran una diferencia significativa con respecto al placebo y cada SGLT2i.
Este metanálisis en red incluyó 9 grandes estudios ECA que involucraron 5 SGLT2i diferentes para comparar el impacto en los resultados cardiorrenales y renales con finerenona.
En general, los SGLT2i mejoran significativamente los beneficios CV, reducen los riesgos de MACE, HHF, IAM, CVD y otros factores en comparación con el placebo, y también son mejores que la finerenona, especialmente la sotagliflozina.
En comparación con el placebo, la dapagliflozina, la ertugliflozina, la empagliflozina y la finerenona reducen el riesgo de stroke no fatal sin diferencias o ligeramente elevado, lo que puede deberse a que tanto el SGLT2i como la finerenona pueden reducir el volumen de sangre circulante de los sujetos de diferentes maneras.
En comparación con el placebo, SGLT2i y finerenona tienen algunas ventajas en la mejora del resultado compuesto renal, pero SGLT2i es superior a la finerenona, especialmente a la empagliflozina.
Se ha demostrado que la finerenona, un antagonista selectivo de los receptores de glucocorticoides no esteroideos, mejora los marcadores de lesión renal y cardiovascular en pacientes con DMT2 y ERC en ensayos con animales y de fase 2.
En los últimos años, SGLT2i se convirtió en la nueva terapia estándar; el antagonista de los receptores de corticosteroides no esteroideos (MRA) finerenona también ha demostrado brindar beneficios cardíacos y renales definitivos a estos pacientes.
Con base en nuevas investigaciones y evidencias, las recomendaciones de tratamiento en las Pautas KDIGO 2022 y la sección de las Pautas ADA 2022 «Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos» también se han actualizado de la siguiente manera: Para retrasar la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares, se recomienda finerenona en personas con alto riesgo de progresión de la enfermedad renal y eventos cardiovasculares o en pacientes que no pueden usar SGLT2i y T2DM con ERC.
Hay algunas vías fisiopatológicas cruzadas y diferentes entre finerenona y SGLT2i, y la combinación de los dos puede lograr la superposición de efectos de beneficios cardíacos y renales a través de la complementariedad del mecanismo.
El beneficio de SGLT2i para retrasar la progresión de la enfermedad renal es independiente de la hipoglucemia.
Aunque el mecanismo de acción relevante no se ha dilucidado por completo, se cree que SGLT2i puede estar relacionado con el efecto hemodinámico y la reducción de la proteinuria.
El mecanismo de acción de la finerenona es principalmente reducir la inflamación y la fibrosis, reducir el estrés oxidativo y mejorar la función endotelial mediante la inhibición de la activación excesiva del receptor de salocorticoides (MR), desempeñando así un papel en la reducción de la progresión de la enfermedad renal.
Los diferentes mecanismos de SGLT2i y finerenona se complementan entre sí, proporcionando una base teórica para su combinación.
La finerenona proporciona una opción de tratamiento alternativa para los pacientes con DM2 con ERC o ECV, con beneficios cardiovasculares sostenidos independientes o en combinación con SGLT2i o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA).
Actualmente se están realizando estudios directos con finerenona y SGLT2i en pacientes con enfermedad renal o ECV.
El estudio CONFIDENCE puede proporcionar datos adicionales sobre si la combinación de finerenona y SGLT2i produce efectos protectores cardiovasculares y renales más fuertes en comparación con estos medicamentos solos.
La sotagliflozina tiene efectos inhibidores duales sobre SGLT1 y SGLT2. La inhibición de SGLT1 puede retrasar la absorción de glucosa y galactosa en el tracto digestivo, mientras que puede reducir la reabsorción de glucosa por los túbulos renales.
En SOLOIST-WHF y SCORED, la sotagliflozina continuó la mejora previa de SGLT2i en la insuficiencia cardíaca y el pronóstico, y redujo significativamente el riesgo de MACE en pacientes con ND.
Además, en estudios COVT previos de SGLT2i (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina) no se observó ningún beneficio para un criterio de valoración secundario único (como IAM o Stroke no fatal), mientras que en los estudios SCORED, la sotagliflozina mostró una reducción significativa en la incidencia de IAM , NS en un 32% y 34%.
El efecto de sotagliflozina en la reducción de eventos MACE fue más fuerte que el de otros SGLT2i, lo que puede estar relacionado con el efecto inhibitorio de SGLT1.
La combinación de finerenona y SGLT2i puede aumentar los beneficios de supervivencia cardiovascular y renal.
La definición de criterios de valoración compuestos fue ligeramente diferente en el ensayo.
Algunos estudios incluidos fueron CVOT (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS-CV) y los resultados renales se informaron como criterios de valoración secundarios, lo que resultó en la inclusión de algunos pacientes con enfermedad renal confirmada o la exclusión de pacientes con insuficiencia renal grave.
En los estudios realizados por SOLOIST-WHF, SCORED, FIGARO-DKD y FIDELIO-DKD, los sujetos se incluyeron en el FGe de 25-90 ml/min/1,73 m².
CREDENCE incluyó sujetos con eGFR de 30 a 90 ml/min/1,73 m². Además, el análisis de subgrupos del estudio FIDELIO-DKD actual (por eGFR y UACR al inicio) informó resultados cardiovasculares que incluyen el tiempo hasta la primera HHF, el compuesto de tiempo hasta la muerte CV o la primera HHF, los datos no son completos.
En el futuro, a medida que se informen más datos, la comparación de los efectos protectores de SGLT2i y la finerenona en los resultados cardiovasculares y renales de la ERC en estadio III y superior seguirán siendo motivo de preocupación y exploración adicional.
La limitación de esta revisión es que, aunque tanto el SGLT2i como la finerenona pueden reducir la aparición de eventos CV, la capacidad de generalización externa de los ECA es limitada debido a ciertas limitaciones estadísticas y de inscripción de sujetos.
También se observó que se trata de grandes ensayos controlados aleatorios realizados en entornos estrictamente controlados que no reflejan necesariamente las condiciones del mundo real.
El tiempo medio de seguimiento de los estudios incluidos fue de 2,9 años. El tiempo de seguimiento de DECLARE-TIMI 58 fue más largo que el de otros estudios, por lo que puede haber diferencias desconocidas en los resultados cardíacos y renales en comparación con otros estudios.
En conclusión, este metanálisis en red demostró los efectos de la finerenona y SGLT2i (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) sobre los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con DM2. Tanto SGLT2i como la finerenona podrían reducir el riesgo de MACE, HHF, IAM, CVD y RCO en diversos grados.
Finerenona no tiene ninguna ventaja obvia que SGLT2i sobre los efectos de protección cardiovascular y renal. Estos hallazgos proporcionarán alguna evidencia para la prevención y protección de los pacientes con DM2 con CKD o DKD.
* Li X, Wu H, Peng H, Jiang H. Comparison the effects of finerenone and SGLT2i on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: A network meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 15;13:1078686. doi: 10.3389/fendo.2022.1078686. PMID: 36589800; PMCID: PMC9797657.
