Comparación de un procedimiento de telemonitorización con la atención estándar en una población con enfermedad cardiovascular crónica
Un estudio controlado, aleatorizado, llevado a cabo por investigadores de Alemania, Suiza y Sudáfrica pertenecientes al CardioCare MV Study Group, realizaron la comparación de un procedimiento de telemonitorización combinada con apoyo intensivo del paciente, con la atención estándar en una población con enfermedad cardiovascular crónica*, será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Plantean los autores en el inicio que la carga socioeconómica de la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo alta e incluso aumenta para algunos países de altos ingresos, donde previamente se consideraba que estaba disminuyendo.
Por lo tanto, la implementación de nuevas intervenciones es primordial para lograr la reducción del 30% en la mortalidad prematura debido a enfermedades no transmisibles para 2030 (en comparación con 2015), según lo definido por el objetivo del objetivo de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas (SDG).
El logro exitoso de este objetivo se basa en gran medida en el manejo de pacientes con ECV establecidos y en aquellos de alto riesgo para desarrollar ECV. Por lo tanto, la detección temprana y la gestión integrada son primordiales para reducir tanto la morbilidad como la mortalidad por ECV
El manejo exitoso del paciente depende en gran medida del cumplimiento por parte de ellos lo que se relaciona con el grado de adherencia a la medicación, junto con su observación de recomendaciones médicas.
Este último depende de las percepciones de los pacientes con respecto a la comunicación del médico con ellos, así como en la relación médico -paciente.
Los métodos para mejorar el cumplimiento del paciente consisten en un paquete de esfuerzos, como educación, autocontrol o seguimiento intensificado utilizando consultas de telescontrol o remotas (por ejemplo, llamadas de video o teléfono).
Por ejemplo, a los pacientes de insuficiencia cardíaca se les puede enseñar a medir regularmente su peso y ajustar su terapia en consecuencia.
Los pacientes con fibrilación auricular sobre la anticoagulación pueden auto-mononitorear sus niveles de INR, y los pacientes con hipertensión arterial pueden seguir su presión arterial en el hogar.
Recientemente, la pandemia Covid-19 ha obligado a los proveedores de atención médica a moverse más rápidamente a consultas de salud electrónica, incluidas las visitas por teléfono o video. Esto permitió a los proveedores de atención médica abordar las debilidades de las consultas clásicas y la comprensión de que numerosos pacientes con enfermedades crónicas no están bien controlados.
La tele-monitoreo podría ser un enfoque efectivo para reducir la carga de ECV. Por lo general, dicho programa de tele-monitoreo comprende la educación del paciente, el autocontrol con el establecimiento de objetivos y la retroalimentación regular para mejorar la adherencia a las prescripción médica y facilitar los cambios en el estilo de vida.
Una revisión sistemática reciente, que incluye 26 ensayos controlados aleatorios, mostró que la telemonitorización mediante intervenciones de teléfonos móviles puede ser un complemento valioso en la atención de las ECV.
En esencia, el objetivo de este estudio prospectivo, paralelo, abierta, aleatorizado, controlado fue estudiar la efectividad de un nuevo concepto de atención integrada (NICC) que combina la tele-monitoreo con el apoyo de un centro de llamadas además de la terapia de guía para pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o hipertensión resistente al tratamient
Entre diciembre de 2017 y agosto de 2019 en el Rostock University Medical Center (Alemania) se incluyeron 960 pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o hipertensión resistente al tratamiento.
Los pacientes fueron asignados al azar a NICC (n = 478) o estándar de atención (SOC) (n = 482) en una relación 1: 1. Los pacientes en el Grupo NICC recibieron una combinación de telescontrol y seguimiento intensivo y atención a través de un centro de llamadas.
Se formularon tres puntos finales primarios:
1) compuesto de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio;
2) número de días para pacientes hospitalizados;
3) La primera descompensación cardíaca más, todas medidas a los 12 meses de seguimiento.
La superioridad se evaluó utilizando una estrategia de prueba múltiple jerárquica para los 3 puntos finales primarios, donde el primer paso es probar el segundo punto final primario (hospitalización) al nivel de significado del 5%de dos lados.
En caso de una diferencia no significativa entre los grupos para la tasa de hospitalización, no se muestra la superioridad de NICC sobre SOC.
El primer punto final primario ocurrió en 1.5% de NICC y 5.2% de los pacientes con SOC (OR: 3.3 [95% IC 1.4–8.3], p = 0.009).
El número de días de tratamiento para pacientes hospitalizados no difirió significativamente entre ambos grupos (p = 0.122).
El tercer punto final primario ocurrió en 3.6% de NICC y 8.1% de los pacientes con SOC (OR: 2.2 [95% IC 1.2–4.2], p = 0.016).
Cuatro pacientes murieron de muerte por todas las causas en el NICC y 23 en los grupos SOC (OR: 4.4 [IC 95%1.6–12.6], p = 0.006).
Basado en el protocolo de análisis estadístico jerárquico preespecificado para pruebas múltiples, el ensayo no cumplió con su medida de resultado principal
Señalan los autores que el manejo de pacientes con FA, HF o TRH por NICC que combina la telemedicina con soporte intensivo las 24 horas por parte de un centro de atención central no fue superior al manejo de pacientes que utilizan SoC.
La falta de beneficio se debió principalmente al hecho de que el número de días de hospitalización no difirió entre los grupos.
A pesar de una reducción significativa en los criterios de valoración combinados de mortalidad (cardiovascular), accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y descompensación cardíaca, el plan de análisis estadístico predefinido dictó una prueba significativa para el número de días de hospitalización como requisito previo para la superioridad de NICC sobre SoC.
A diferencia de otros estudios que utilizaron diseños controlados, no se registraron los motivos de la hospitalización y, por lo tanto, la hospitalización puede haber sido causada por eventos agudos no relacionados con afecciones cardiovasculares (p. ej., fracturas).
Otra perspectiva es que el concepto de atención integrada da como resultado un seguimiento intensificado y puede haber resultado en una hospitalización temprana en caso de la más mínima duda sobre la seguridad y el bienestar del paciente.
De hecho, este manejo preventivo y cauteloso de los pacientes puede haber sido la única razón de la reducción altamente significativa en los criterios de valoración clínicos sin una reducción en el número de días de hospitalización.
Otros también han informado resultados similares para pacientes con FA utilizando un concepto de atención integrada en comparación con la atención habitual.
En un ensayo controlado prospectivo en el que participaron ancianos frágiles con atención integrada domiciliaria por un equipo geriátrico multidisciplinar frente a la atención habitual, el número de días de hospitalización no difirió entre ambos grupos, observándose un descenso significativo de las hospitalizaciones innecesarias, una menor incidencia acumulada de primeros visitas a la sala de emergencias y menor incidencia acumulada de primeras hospitalizaciones después del primer año de seguimiento. Varios ensayos en pacientes con IC que utilizan programas de telemonitorización (frente al estándar de atención) no mostraron una reducción en los reingresos por IC o la mortalidad, lo que corrobora aquellos hallazgos.
Es muy posible que la IC, a diferencia de otras enfermedades crónicas, sea menos adecuada para los programas de telemonitorización para mejorar el resultado clínico.
La factibilidad y efectividad de los programas de telemonitoreo para diferentes enfermedades crónicas requiere mayor investigación.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, el breve período de observación causado por problemas de financiación. El resultado clínico a largo plazo y las tasas de hospitalización son clave para la evaluación de la eficacia de la intervención en enfermedades crónicas.
La diferencia no significativa en los días de hospitalización puede haber estado relacionada con el período de seguimiento relativamente corto de 12 meses.
El seguimiento prolongado a largo plazo planificado proporcionará información valiosa.
En segundo lugar, el ensayo fue una experiencia de un solo centro.
Por este motivo, los datos no son extrapolables a otros centros o entornos (no terciarios).
Sin embargo, la mayoría de los pacientes fueron reclutados de las clínicas ambulatorias por médicos involucrados en la atención cardiovascular y, por lo tanto, el estudio representa la población típica de pacientes ambulatorios con ECV.
Como conclusiones los autores indican que entre los pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o hipertensión resistente al tratamiento, un concepto de atención integrada con telemonitorización no es superior a la atención estándar para reducir la hospitalización y mejorar el resultado clínico.
* Öner A, Dittrich H, Arslan F, Hintz S, Ortak J, Brandewiede B, Mann M, Krockenberger K, Thiéry A, Ziegler A, Schmidt C; CardioCare MV Study Group. Comparison of telemonitoring combined with intensive patient support with standard care in patients with chronic cardiovascular disease – a randomized clinical trial. Eur J Med Res. 2023 Jan 11;28(1):22. doi: 10.1186/s40001-023-00991-1. PMID: 36631889; PMCID: PMC9832250.
