Comparación del cierre del foramen oval permeable frente a la terapia médica para la prevención del ictus criptogénico recurrente
Una revisión sistemática que abordó en forma comparativa los resultados del cierre del foramen oval permeable vs el tratamiento médico para la prevención del stroke, realizada por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sharjah, Emiratos Árabes Unidos y que fuera publicada en la edición del 29 de marzo de 2025 del Journal of The Saudi Heart Association, será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Introduciendo el tema, los autores plantearon que el accidente cerebrovascular (ACV) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en todo el mundo, afectando a millones de personas cada año.
El ACV isquémico, que se produce cuando se obstruye el flujo sanguíneo al cerebro, representa la mayoría de los casos.
Entre estos, entre el 30 % y el 40 % se clasifican como criptogénicos, en los que no se puede determinar una causa identificable a pesar de una evaluación diagnóstica exhaustiva.
El ACV criptogénico supone un reto tanto para los médicos como para los investigadores, ya que la imposibilidad de determinar una etiología clara complica el desarrollo de estrategias eficaces de prevención secundaria y aumenta el riesgo de recurrencia del ACV.
Los estudios han identificado una prevalencia significativamente mayor de foramen oval permeable (FOP), un defecto congénito caracterizado por la falla del cierre completo del tabique auricular, en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico en comparación con aquellos con accidentes cerebrovasculares de origen conocido.
Si bien a menudo es asintomático, el FOP puede facilitar la embolia paradójica y es un factor de riesgo reconocido para la isquemia cerebral criptogénica no lacunar, particularmente en adultos jóvenes.
Esta asociación ha llevado a muchos debates en curso con respecto al mejor enfoque para tratar a los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y FOP.
Por lo general, hay dos enfoques principales a considerar: el cierre del dispositivo transcatéter (TDC por sus siglas en inglés de transcatheter Device Closure), a menudo seguido de terapia antiplaquetaria dual como aspirina y clopidogrel durante varios meses, y la terapia con medicamentos antitrombóticos, que puede incluir agentes antiplaquetarios o anticoagulantes.
Aunque algunos estudios han sugerido que el cierre del FOP ofrece mejores resultados que las terapias antiplaquetarias y anticoagulantes, otros no han revelado diferencias significativas en los resultados.
Además, varios estudios han informado que, si bien el cierre del FOP reduce la incidencia de accidente cerebrovascular, puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular, un factor de riesgo conocido para eventos embólicos.
Sin embargo, los hallazgos de un ensayo controlado aleatorizado publicado recientemente por Liu et al. (2020) desafiaron esta noción, al no informar un aumento significativo en la aparición de fibrilación auricular después del procedimiento.
Para brindar una guía más clara para la toma de decisiones clínicas y abordar datos contradictorios, los autores realizaron esta revisión sistemática actualizada.
Mediante la incorporación de estudios recientes, se buscó evaluar y comparar la eficacia del cierre del FOP y el tratamiento médico para la prevención de ictus recurrentes en pacientes con ictus criptogénico asociado al FOP.
Reiterando lo expresado, el enfoque óptimo para el manejo de pacientes con ictus criptogénico y foramen oval permeable (FOP) sigue siendo incierto.
Si el tratamiento médico (con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes) o el cierre transcatéter ofrecen una protección superior contra la recurrencia del ictus ha sido un tema de considerable debate.
Esta revisión sistemática buscó evaluar y comparar la eficacia de estas dos estrategias de tratamiento, incorporando estudios recientes para proporcionar información actualizada sobre el enfoque más eficaz para prevenir la recurrencia del ictus criptogénico.
Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed, Scopus y Ovid hasta diciembre de 2024.
Los estudios elegibles fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el cierre del FOP versus la terapia médica entre pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico.
De esta manera, esta revisión sistemática analizó 7 RCTs que abarcaban 4539 pacientes con una edad media de 43,6 años, 53,38 % de los cuales eran varones.
Las características de los pacientes, incluidas las comorbilidades como hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus, estuvieron bien equilibradas entre los grupos que recibieron cierre de FOP o terapia médica.
El análisis primario reveló una reducción significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular con el cierre de FOP en comparación con la terapia médica, sin eventos de accidente cerebrovascular en los grupos de cierre de FOP de los ensayos CLOSE y DEFENSE-PFO.
De manera similar, la incidencia de accidente isquémico transitorio (AIT) fue sistemáticamente menor en los grupos de cierre de FOP.
La mortalidad por cualquier causa fue comparable entre los grupos, lo que subrayó el perfil de seguridad del cierre de FOP.
Sin embargo, esta estrategia se asoció con una mayor incidencia de fibrilación auricular.
Los riesgos de sangrado mayor variaron, lo que reflejó la necesidad de una evaluación de riesgos personalizada.
Al encarar esta controversia esta revisión sistemática evaluó la eficacia y seguridad comparativas del cierre del foramen oval permeable frente al tratamiento médico para la prevención de eventos cerebrovasculares recurrentes.
Sintetizando los datos de siete ensayos controlados aleatorizados, los hallazgos destacaron diferencias significativas entre ambos enfoques en cuanto a la prevención del ictus, la reducción de accidentes isquémicos transitorios y los riesgos asociados.
El análisis confirmó que el cierre del FOP redujo significativamente la incidencia de accidente cerebrovascular recurrente en comparación con la terapia médica.
Este hallazgo fue consistente con los resultados de ensayos fundamentales como CLOSE y DEFENSE-PFO, que no informaron eventos de accidente cerebrovascular en los grupos de cierre del FOP, en contraste con múltiples eventos en los grupos de terapia médica.
De manera similar, el ensayo REDUCE mostró una marcada reducción en las tasas de accidente cerebrovascular recurrente con el cierre, corroborada por metaanálisis que incluyeron aquellos de Spencer et al. y Shah et al..
Curiosamente, la evidencia contrastante del ensayo CLOSURE 1 subrayó la importancia de la selección de pacientes, ya que este estudio no logró mostrar beneficios significativos del cierre sobre la terapia médica.
Esta divergencia pudo explicarse por las diferencias en la tecnología del dispositivo, la experiencia en los procedimientos y la población de pacientes.
Esta variación resaltó el panorama cambiante del cierre del FOP, en el que los dispositivos y técnicas más nuevos ofrecen mejores resultados, como lo sugirió el análisis a largo plazo del estudio de seguimiento extendido RESPECT.
La reducción en la incidencia de AIT entre los grupos de cierre de FOP fue consistente en ensayos como CLOSE y RESPECT.
DEFENSE-PFO respaldó aún más estos hallazgos al informar una ausencia completa de eventos de AIT en el grupo de cierre.
El mecanismo probablemente involucró la eliminación de vías de embolia paradójica, como se demostró en estudios que investigaron los resultados del Doppler transcraneal mejorado con contraste de microburbujas después del cierre.
La evidencia comparativa de estudios no RCT, como el análisis observacional de Kitsios et al., reforzó la reducción significativa en la carga de AIT con el cierre de FOP.
Además, un análisis agrupado de Kent et al. enfatizó la importancia de la eficacia del dispositivo en la prevención de AIT, particularmente en pacientes con aneurismas del tabique auricular.
No se observó una diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre el cierre del FOP y la terapia médica, en consonancia con los hallazgos de CLOSE, DEFENSE-PFO y REDUCE.
Sin embargo, un metaanálisis de Rengifo-Moreno et al. observó una ligera tendencia a favor de la terapia médica en pacientes mayores, lo que sugirió que los beneficios del cierre pueden disminuir con la edad o en pacientes con comorbilidades complejas.
Si bien los resultados de mortalidad fueron tranquilizadores con respecto a la seguridad del cierre del FOP, los estudios futuros deberían investigar más a fondo las posibles complicaciones tardías relacionadas con el dispositivo, como señalaron Rigatelli et al..
Un hallazgo notable de esta revisión fue la mayor incidencia de fibrilación auricular en los grupos de cierre de FOP en comparación con la terapia médica.
Ensayos como REDUCE y CLOSURE 1 informaron tasas significativamente más altas de fibrilación auricular entre los pacientes sometidos a cierre de FOP.
Este evento adverso fue probablemente atribuible a factores de procedimiento, incluyendo la implantación del dispositivo y la irritación mecánica, como se señaló en estudios anteriores.
Esta revisión destacó que la fibrilación auricular de nueva aparición después del cierre de FOP ocurrió típicamente dentro del primer mes.
Esto subrayó la necesidad de monitoreo del ritmo a corto plazo, especialmente en pacientes con factores de riesgo de arritmia auricular adicionales.
Los médicos deben sopesar los beneficios preventivos del accidente cerebrovascular del cierre de FOP contra este riesgo elevado, particularmente en pacientes con condiciones arritmogénicas basales.
El riesgo de hemorragias mayores varió entre los grupos, con resultados dispares en los distintos ensayos.
Por ejemplo, el ensayo CLOSE informó menos hemorragias en el grupo de cierre del FOP, mientras que el ensayo CLOSURE 1 mostró la tendencia opuesta.
Estas discrepancias pudieron atribuirse a diferencias en las poblaciones de estudio, los regímenes de anticoagulación y las definiciones de hemorragia mayor.
Análisis previos también señalaron la importancia de estrategias de anticoagulación individualizadas y adaptadas a los perfiles de riesgo específicos de cada paciente.
Los hallazgos de esta revisión brindaron información crucial para los médicos que tratan a pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y un FOP.
Si bien el cierre del FOP ofreció beneficios sustanciales en la reducción del accidente cerebrovascular recurrente y el AIT, sus riesgos asociados, que incluyeron fibrilación auricular y posibles complicaciones hemorrágicas, requieren un enfoque personalizado.
Estas observaciones se alinearon con las recomendaciones de las guías de la American Heart Association/American Stroke Association, que abogaron por la toma de decisiones individualizada que incorporara factores específicos del paciente, como el tamaño del shunt y los perfiles de riesgo trombótico.
Sin embargo, es importante reconocer que el FOP y el aneurisma del tabique auricular se identificaron como la fuente cardíaca de embolia en solo dos casos dentro de una gran serie clínica de 402 pacientes consecutivos con accidente cerebrovascular cardioembólico isquémico.
Esto subrayó la necesidad de una estratificación precisa del riesgo, ya que no todos los FOP son clínicamente significativos y el cierre indiscriminado puede no ser beneficioso para todos los pacientes.
Los autores destacaron limitaciones de la revisión.
Si bien proporcionó información valiosa sobre los resultados comparativos del cierre del FOP y la terapia médica, debieron reconocerse ciertas restricciones.
Los estudios incluidos demostraron una heterogeneidad significativa en las poblaciones de pacientes, la duración del seguimiento y las definiciones de los resultados, lo que pudo acotar la generalización de los hallazgos.
Una limitación clave en los ensayos fue la falta de informes estandarizados sobre el momento y la duración de la anticoagulación después del cierre del FOP.
Esta inconsistencia dificultó las comparaciones directas y subrayó la necesidad de estudios futuros que establecieran pautas poscierre basadas en la evidencia.
Además, la evidencia sobre la durabilidad a largo plazo y las complicaciones relacionadas con el dispositivo siguió siendo insuficiente, lo que dejó preguntas críticas sin respuesta.
Asimismo, la falta de datos consistentes sobre la relación coste-efectividad y los resultados informados por los pacientes representó una brecha notable, especialmente para fundamentar las decisiones clínicas y de políticas.
Las investigaciones futuras deben priorizar las definiciones y métricas estandarizadas para reducir la heterogeneidad y facilitar las comparaciones entre estudios.
Los estudios de seguimiento a largo plazo son esenciales para evaluar la durabilidad de los beneficios del cierre y la evolución de los riesgos relacionados con el dispositivo.
Estudios comparativos que incorporen nuevas tecnologías de cierre y avances en dispositivos bioabsorbibles podrían abordar las preocupaciones sobre complicaciones.
Por último, análisis sólidos sobre los beneficios y el impacto en la calidad de vida serán fundamentales para actualizar las guías clínicas y mejorar la atención centrada en el paciente.
Investigaciones adicionales que exploren el papel de los biomarcadores en la identificación de accidentes cerebrovasculares de alto riesgo relacionados con el FOP, el impacto de las nuevas estrategias de anticoagulación y el potencial de enfoques terapéuticos personalizados basados en la predisposición genética podrían proporcionar información valiosa para optimizar los resultados de los pacientes.
Como conclusión, esta revisión sistemática destacó la relación entre las estrategias de tratamiento para el FOP.
Los pacientes sometidos a cierre del FOP presentaron una menor incidencia de ictus criptogénico y AIT, pero una mayor tasa de FA en comparación con los tratados con terapia médica.
Estos resultados enfatizaron la necesidad de un enfoque terapéutico equilibrado e individualizado, que considerara tanto la prevención del ictus como el riesgo de FA.
Se requieren más investigaciones para determinar la importancia de la FA tras el cierre, así como el papel de la anticoagulación en pacientes seleccionados con ictus y FOP.
Palabras clave: Foramen oval permeable, Accidente cerebrovascular criptogénico, Fibrilación auricular, Cierre percutáneo del FOP, Terapia médica
* Hamodat O, Almuzainy S, Yahya R, Koniali S. Comparison of Patent Foramen Ovale Closure vs Medical Therapy for the Prevention of Recurrent Cryptogenic Stroke: A Systematic Review. J Saudi Heart Assoc. 2025 Mar 29;37(2):5. doi: 10.37616/2212-5043.1427. PMID: 40230868; PMCID: PMC11996193.
