Comparación entre betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con fibrilación auricular según la función renal
En la edición de mayo de 2024 de Clinical Cardiology, investigadores españoles publicaron los resultados de un estudio comparativo que analizó el efecto de BB y bloqueadores de los canales de Ca para el control de la FC en pacientes con FA y enfermedad renal crónica (ERC)
La fibrilación auricular (FA) y la enfermedad renal crónica (ERC) coexisten con frecuencia, ya que ambas comparten factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos.
Los pacientes con ERC tienen un riesgo tres veces mayor de FA en comparación con la población sana.
De hecho, datos de registros recientes sugieren que existe una estrecha relación bidireccional entre ambas condiciones.
El control de la frecuencia cardíaca (FC) es la estrategia de tratamiento de primera línea más comúnmente empleada para la FA en estos pacientes.
Las frecuencias ventriculares excesivas durante la FA pueden causar síntomas graves, como palpitaciones, disnea y fatiga.
Incluso, en algunos pacientes, puede conducir al desarrollo de una miocardiopatía inducida por taquicardia y puede empeorar la insuficiencia cardíaca (IC) congestiva, aumentando el riesgo de ingreso hospitalario y de mortalidad.
Las estrategias dirigidas a reducir la frecuencia ventricular durante la FA se basan en agentes que actúan prolongando la refractariedad del nódulo auriculoventricular.
Las principales clases de agentes utilizados incluyen bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (ND-CCB por sus siglas en inglés de non-dihydropyridine calcium channels blockers).
Hay poca evidencia que respalde la selección de una terapia de control de la FC en pacientes con FA, en particular aquellos con ERC coexistente.
A pesar de la alta prevalencia de FA en pacientes con ERC, hay escasez de estudios publicados sobre el valor clínico y las diferencias entre esos fármacos en este contexto.
Además, a los pacientes con ERC normalmente no se les recetan los medicamentos cardiovasculares recomendados.
El presente estudio tuvo como objetivo investigar las diferencias, en términos de hospitalizaciones por mal control de la FC, en pacientes con FA bajo una estrategia de control de frecuencia según la tasa de filtración glomerular (TFG).
El control de la frecuencia es la estrategia de tratamiento de primera línea más comúnmente empleada para la fibrilación auricular (FA) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Como fue señalado, los principales agentes utilizados para controlar la frecuencia cardíaca (FC) incluyen betabloqueantes (BB) y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (ND-CCB).
Sin embargo, hay escasez de estudios publicados sobre las diferencias entre esos fármacos en pacientes con ERC.
El presente estudio tuvo como objetivo investigar tales diferencias, en términos de hospitalizaciones por mal control de la frecuencia, en pacientes con FA bajo una estrategia de control de frecuencia según la tasa de filtración glomerular (TFG).
La cohorte del estudio incluyó a 2804 pacientes con FA bajo régimen de control de frecuencia (BB o ND-CCB) entre enero de 2014 y abril de 2020.
El criterio de valoración, determinado mediante regresión de riesgo competitivo, fueron las hospitalizaciones por FA con respuesta ventricular rápida (RVR por sus siglas en inglés), lenta respuesta ventricular (SRV por sus siglas en inglés) y necesidad de marcapasos.
En el análisis multivariado, no hubo diferencias estadísticas entre ND-CCB y BB para sujetos con TFG > 60 ml/min/1,73 m 2 (subdistribución de frecuencia cardíaca [sHR] 0,850, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,61–1,19; p = 0,442) y TFG 30-59 ml/min/1,73 m 2 (sHR 1,242, IC 95%: 0,80-1,63; p = 0,333), mientras que en pacientes con TFG < 30 ml/min/1,73 m 2 , ND-CCB se asoció con un aumento de las hospitalizaciones por mal control de la FC (sHR 4,53; IC 95%: 1,19-17,18; p = 0,026).
Haciendo una recopilación de los conceptos señalados, en este estudio de registro de pacientes con FA reclutados prospectivamente, se observó que cuando la TFG fue ≥ 30 ml/min/1,73 m 2 , tanto el tratamiento con ND-CCB como con BB tuvieron buenos resultados en el control de la FC.
En segundo lugar, en pacientes con ERC avanzada (TFG <30 ml/min/1,73 m 2 ), el uso de ND-CCB sobre BB se asoció con un aumento de los ingresos debido al mal control de la FC.
Es probable que estos hallazgos sean relevantes, ya que, a pesar de que BB y ND-CCB se han utilizado como piedra angular del tratamiento de control de la FC en pacientes con FA durante décadas, la evidencia para guiar la selección entre ambos fármacos es escasa.
La mayoría de los estudios previos que compararon la eficacia de diferentes terapias de control de la frecuencia fueron pequeños y, a menudo, compararon fármacos con regímenes de dosis múltiples combinados con digitálicos.
Hasta donde sabemos, este fue el primer estudio que comparó pacientes con FA bajo una estrategia de control de frecuencia según la función renal.
Los pacientes con ERC, a través de varios mecanismos que incluyen fibrosis miocárdica y aumento de la inflamación, tuvieron un mayor riesgo de sufrir FA y el control de la FC fue la estrategia de manejo de primera línea más comúnmente empleada en pacientes con ERC, aunque no hubo estudios previos que compararan los resultados en esta población.
La evidencia sobre el control de la frecuencia en el tratamiento de la FA es limitada.
Las guías de la ESC incluyen una recomendación de Clase II para un suave control de la frecuencia (<110 lpm) en pacientes asintomáticos con FA, según los resultados del ensayo RACE II, que demostró que una estrategia de tratamiento tolerante de control de la frecuencia (<110 lpm) no era inferior. a una estrategia de tratamiento estricta de control de frecuencia (<80 lpm) en términos de control de síntomas y mortalidad.
No se había realizado ningún subanálisis específico de fármaco.
Para evaluar la eficacia entre BB y ND-CCB, Ulimoen et al. promovieron el estudio Rate Control in Atrial Fibrillation (RATAF), que comparó cuatro fármacos controladores de la frecuencia (BB y ND-CCB) en sólo 60 pacientes sintomáticos con FA permanente sin insuficiencia cardíaca.
Al igual que en el ensayo RACE II, los pacientes incluidos en el estudio RATAF fueron relativamente jóvenes (71 ± 9 años), tuvieron una baja carga de comorbilidad y no se han mostrado datos sobre la TFG.
Tanto el diltiazem, que parecía ser el más eficaz para reducir la frecuencia ventricular, como el verapamilo, preservaron la capacidad de ejercicio, redujeron los síntomas relacionados con las arritmias y redujeron los niveles de péptido natriurético NT-pro-B, pero no aconteció así con BB.
Esos efectos positivos del ND-CCB y el hecho de que estudios recientes han sugerido que el uso de BB tanto en la HFpEF como en la FA puede aumentar el riesgo de IC, llevaron a Meyer et al. realizar un gran análisis de cohorte retrospectivo, comparando ND-CCB y BB en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca, con resultados controvertidos.
En comparación con BB, los ND-CCB se asociaron con menos ingresos por insuficiencia cardíaca pero también con más muertes por todas las causas.
En este estudio no se ha realizado ningún análisis de subgrupos según la TFG.
Aún no se han realizado estudios aleatorios que compararan las dos clases de medicamentos.
Si bien la farmacocinética de ND-CCB no se altera en pacientes con ERC, los BB se eliminan por vía renal o hepática según el tipo.
Incluso, se ha demostrado que los ND-CCB poseen un efecto antiproteinúrico que podría ser especialmente relevante en la ERC.
En el estudio que se comenta, en pacientes con TFG ≥ 30 ml/min/1,73 m 2 , el uso de ND-CCB sobre el tratamiento con BB no se asoció con un aumento de las hospitalizaciones por mal control de la FC.
Aunque se recomiendan igualmente en las guías de la ESC, los ND-CCB se utilizan con menos frecuencia que los BB.
De hecho, los ND-CCB no son muy populares en Europa.
Este amplio consenso es particularmente sorprendente teniendo en cuenta los datos anteriores.
En la encuesta italiana sobre el manejo farmacológico de la FA realizada por Diemberger et al., solo el 14% de los médicos consideraron ND-CCB como la primera opción en la ERC, resultado superior al registrado en la cohorte española.
El control de la frecuencia puede provocar frecuencias ventriculares lentas o bloqueo cardíaco.
En el ensayo RACE II, la necesidad de marcapasos fue del 1,4% a los 3 años en el grupo de control de frecuencia estricto (similar al 0,8% observado en el grupo de control de frecuencia suave), a pesar de la posibilidad de combinar BB más ND-CCB (utilizado en más de una quinta parte de los pacientes).
Se ha informado que en pacientes con ERC, con frecuencia se presentan anomalías importantes en el ECG.
La cohorte de los autores incluyó pacientes de mayor edad que el ensayo RACE II, con mayor carga de comorbilidades y casi el 52% de ellos tuvieron ERC, lo que podría explicar la mayor tasa de implantación de marcapasos (2,57%).
Aun así, la tasa de implantación de marcapasos en esta población fue baja.
La posible asociación de ND-CCB con un aumento de hospitalizaciones debido a un control deficiente de la FC en pacientes con ERC avanzada no tiene suficiente poder estadístico y debería respaldarse en otros estudios.
Existieron algunas limitaciones inherentes al diseño del estudio retrospectivo y al sesgo posterior.
Los dos grupos de pacientes (BB y ND-CCB) fueron de tamaño desigual.
Los resultados se analizaron según el tratamiento inicial y los cambios de tratamiento no se tuvieron en cuenta en este estudio.
Además, faltaron detalles (p. ej., dosis y tipo) sobre la prescripción de ND-CCB y BB (a pesar de que el BB más común en España es el bisoprolol, se carece de datos en esta cohorte específica).
Concluyendo, en pacientes con FG ≥ 30 ml/min/1,73 m 2 , la elección de ND-CCB o BB no tuvo impacto en las hospitalizaciones por mal control de la FC, mientras que en la ERC avanzada (FG < 30 ml/min/1,73 m 2 ), se detectó una posible asociación del ND-CCB con un aumento de las hospitalizaciones por mal control de la FC.
Los efectos de estos fármacos sobre la TFG < 30 ml/min/1,73 m 2 requerirían más investigación.
* Parada Barcia JA, Raposeiras Roubin S, Fernández DG, García AG, Otero CI, González Bermúdez I, Íñiguez Romo A, Abu-Assi E. Comparison between beta-blockers and calcium channel blockers in patients with atrial fibrillation according to renal function. Clin Cardiol. 2024 May;47(5):e24257. doi: 10.1002/clc.24257. PMID: 38664980; PMCID: PMC11046037.
