Compromiso miocárdico precoz en el Lupus Eritematoso Sistémico
La detección precoz del compromiso miocárdico silente en pacientes con lupus eritematoso sistémico mediante RNM será el tema que desarrollará la NOTICIA DEL DÍA basándose en una publicación reciente de investigadores chinos de Shangai en el Arthtitis & Rheumatology*.
La afectación cardíaca, la principal causa de muerte en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), ha recibido una atención creciente durante la última década.
Varios informes han sugerido que la incidencia de insuficiencia cardíaca oscila entre el 31% y el 70%; la miocarditis o el taponamiento cardíaco pueden presentarse como una manifestación inicial, pero la insuficiencia cardíaca también puede permanecer sin reconocimiento hasta después de la autopsia.
La descompensación cardíaca es otra manifestación; sin embargo, en la mayoría de los casos, este fenómeno de última etapa suele ser la primera manifestación.
Hasta la fecha, el flujo del examen para detectar afectación cardíaca inducida por LES no es ideal debido a la falta de un examen confiable. La electrocardiografía negativa o la ecocardiografía no pueden excluir la presencia de enfermedad cardíaca severa en pacientes con LES.
Se necesitan herramientas de diagnóstico ideales para dilucidar la lesión del miocardio y el seguimiento. Un algoritmo fue desarrollado recientemente para la evaluación del compromiso cardiovascular en el LES, incluida la evaluación clínica, de laboratorio, electrocardiografía, eco y resonancia magnética cardíaca (CMR).
Desde una perspectiva de tratamiento, sin embargo, algunos investigadores han sugerido que aplicar el tratamiento para el LES, incluso cuando la afección se ha estabilizado después de un tratamiento óptimo, no reduce igualmente la incidencia de la enfermedad cardiovascular.
Tales observaciones inconsistentes hacen necesaria la exploración de cambios en el sustrato del miocardio de manera oportuna.
Los médicos han comenzado a comprender que las imágenes de CMR han permitido la evaluación visual de la inflamación aguda y la fibrosis regional mediante el realce tardío con gadolinio (RTG).
Estudios previos de LES han acordado que la RMC presenta la mejor alternativa para el diagnóstico de la fibrosis y la miocarditis en esta afección.
Para apreciar integralmente las características del miocardio, los mapas T1 y ECV (extracellular volume) han surgido como técnicas de imagen recientemente desarrolladas y formas comprobadas de rastrear tanto los cambios extracelulares que conducen al aumento de la matriz con alta precisión y reproducibilidad.
A diferencia del índice de viabilidad regional (LGE, late gadolinium enhancement), una serie de artículos recientes han enfatizado las aplicaciones del mapeo T1 en CMR y su potencial para la detección «homogénea» del daño cardíaco difuso, avanzando la comprensión del papel de la matriz extracelular en numerosos procesos fisiopatológicos del corazón.
La matriz extracelular puede estar elevada en los casos de edema, fibrosis o necrosis.
En pacientes con LES, se. demostró que el mapeo T1 podría tener el potencial de detectar la participación subclínica del miocardio. La ecocardiografía, sin embargo, indica cuándo está presente la descompensación cardíaca. El uso de CMR para explorar los signos de alerta temprana para descartar la participación cardíaca silenciosa sería importante para determinar el momento del tratamiento.
Los mapas T1 y ECV están actualmente recomendados por la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares.
La hipótesis de los autores fue que la combinación de las secuencias CMR emergentes podría permitir explorar las señales de advertencia para descartar la insuficiencia cardíaca de manera oportuna para guiar las decisiones de tratamiento, incluso en ausencia de síntomas cardíacos.
Este estudio fue el primero en reclutar pacientes con LES de inicio reciente, sin síntomas de origen CV, para evaluar el estado cardíaco en este grupo utilizando técnicas de RMC.
Se exploraron los marcadores que realmente se desarrollan temprano en el proceso de la enfermedad, en lugar de en la última etapa. Para determinar si la afectación cardíaca está relacionada con el curso del LES, un grupo de pacientes con LES de larga duración sirvió como control positivo.
Cincuenta pacientes con LES de inicio reciente sin tratamiento farmacológico, 60 pacientes con LES de larga duración y 50 sujetos sanos se incluyeron en este estudio prospectivo de tres centros de Shangai.
El análisis de las enzimas cardíacas, la presencia y el tamaño del índice de fibrosis miocárdica regional mediante realce tardío de gadolinio, cambios de strain y fracción de eyección biventricular no indicaron deterioro cardíaco en el grupo de reciente comienzo. El T1 y el volumen extracelular (VEC) del miocardio nativo, que son índices de matriz extracelular, en cambio se elevaron en el grupo de nueva aparición (1369 ± 79 ms frente a 1092 ± 57 ms en el grupo control para T1 nativa; 32 ± 5% vs. 24 ± 3% en el grupo control para ECV, p <0.001 respectivamente). La elevación fue independiente de la actividad del lupus.
Este estudio fue el primero en indicar que el LES de reciente comienzo aún sin tratamiento probablemente implicara un deterioro cardíaco silente, incluso en subgrupos inactivos. Los cambios estructurales y funcionales en el miocardio se relacionaron con la etapa de ls enfermedad; este hallazgo indica el valor de la detección temprana de la afectación del miocardio.
Los valores nativos de T1 y ECV del miocardio, en lugar de índices reumáticos y cardíacos clínicos actuales, podrían servir como marcadores de detección temprana de la lesión miocárdica antes de la presencia de fibrosis visual y descompensación funcional.
* Guo Q, Wu LM, Wang Z, Shen JY, Su X, Wang CQ, Gong XR, Yan QR, He Q, Zhang W, Xu JR, Jiang M, Pu J. Early Detection of Silent Myocardial Impairment in Patients with New Onset Drug-Naïve SystemicLupus Erythematosus – A Three-Center Prospective Study (Myocardial Impairment in New OnsetSLE). Arthritis Rheumatol. 2018 Aug 2. doi: 10.1002/art.40671. [Epub ahead of print]
