CONCEPTO de “GRADOS DE ISQUEMIA” de SAMUEL SCLAROVSKY
Los lectores de la NOTICIA DEL DÍA que pertenecen a CARDIOLATINA están al tanto de los problemas de salud de uno de sus miembros eméritos, el Maestro del FIAI, Prof. Dr. Samuel Sclarovsky.
Esta columna le rinde hoy un merecido Homenaje en vida comentando una de sus publicaciones, en la edición de agosto de 2014 de Current Cardiology Reviews que se ocupó de la clasificación electrocardiográfica actualizada de los síndromes coronarios agudos, en coautoría con otro distinguido miembro del Foro, el Dr. Kjell Nikus.
Señalaron los autores introduciendo el tema, que en pacientes con isquemia miocárdica causada por disminución del suministro de sangre, el electrocardiograma (ECG) inicial de 12 derivaciones generalmente muestra
1) elevación predominante del segmento ST (STE, ST segment elevation) como parte del síndrome coronario agudo STE (SCA-EST), o
2) no STE predominante, es decir, SCA no EST (SCASEST).
Los pacientes con STE predominante se clasifican como infarto de miocardio (IM) abortado o infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST o SCACEST) según la ausencia o presencia de biomarcadores de necrosis miocárdica.
Los pacientes con SCA-SEST se clasifican como angina inestable o IMSEST, según la ausencia o presencia de biomarcadores de necrosis miocárdica.
La interpretación del ECG es una parte esencial de la evaluación inicial de los pacientes con síntomas sospechosos de estar relacionados con la isquemia miocárdica (dolor, disnea, mareos, etc.), junto con la historia clínica y el examen físico correspondientes.
La disponibilidad de trazados de ECG previos y ECG repetidos mejora la precisión de la lectura.
Los pacientes con síntomas típicos y elevación del segmento ST deben ser derivados para terapia de reperfusión emergente (preferentemente mediante intervención coronaria percutánea primaria).
Por otro lado, ciertos patrones de SCASEST pueden indicar un alto riesgo y se debe considerar un enfoque más agresivo.
En una minoría de pacientes con oclusión coronaria total aguda, no hay elevaciones del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones; se ha señalado la importancia de reconocer patrones de ECG equivalentes a STEMI.
Se debe enfatizar que los hallazgos del ECG siempre deben interpretarse en el contexto de los hallazgos clínicos y los síntomas informados por el paciente individual, cuando estos datos estén disponibles.
Los autores hicieron referencia a los sistemas de codificación.
Así, señalaron que el Código de Minnesota se desarrolló a fines de la década de 1950 en respuesta a la necesidad de informar los hallazgos del ECG en términos uniformes, claramente definidos y objetivos, y fue y es aún el sistema de clasificación de ECG más utilizado para ensayos clínicos y estudios epidemiológicos.
El sistema de codificación de Minnesota clasifica los cambios en el complejo QRS, el segmento ST y la onda T, las partes del ECG que generalmente están involucradas en el SCA.
El sistema de puntuación QRS de Selvester se desarrolló como un método para estimar el porcentaje total del ventrículo izquierdo que estuviera infartado mediante un sistema de puntuación ponderada.
Ha habido una buena concordancia entre la puntuación QRS de Selvester y el tamaño del IM determinado por histopatología post mortem en pacientes con IM no reperfundido, mientras que la concordancia con el tamaño del IM determinado por resonancia magnética (IRM) en el IMEST reperfundido ha sido peor.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desempeñado un papel fundamental en la formulación y aplicación de criterios estandarizados para el diagnóstico de infarto de miocardio (IM).
En 1959, el Comité de Expertos de la OMS estableció los criterios electrocardiográficos para el IM «muy probable», basados principalmente en ondas Q con cambios concomitantes en la onda T.
En la declaración conjunta del grupo de trabajo de la Sociedad Internacional y la Federación de Cardiología/OMS de 1979, los cambios inequívocos en el ECG fueron la aparición de ondas Q o QS anormales y persistentes, y la aparición de una «corriente de lesión» con una duración superior a un día.
En el documento de consenso del comité conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología (ESC/ACC), publicado en el año 2000, se introdujeron ciertas mejoras en la clasificación del ECG.
Así, el punto J se especificó como el punto de medición preferido para la elevación del segmento ST.
Hasta entonces, se habían utilizado diversos puntos de medición en publicaciones y en la práctica clínica, mientras que en los últimos años, las elevaciones del segmento ST se miden desde el punto J.
El documento también destacó la necesidad de clasificar en IAMCEST e IAMSEST en lugar de IM con onda Q y sin onda Q en la fase aguda, debido a la importancia de la terapia de reperfusión en el IAMCEST.
En la definición universal de IM, publicada en 2007, la introducción de diferentes puntos de corte para la elevación del segmento ST en hombres y mujeres en las derivaciones V2-V3 supuso una clara mejora.
Estudios poblacionales han mostrado claramente diferencias de género, especialmente en estas derivaciones.
Además, en el documento se introdujeron puntos de corte para la depresión del segmento ST y los cambios en la onda T.
En la definición universal más reciente de IM, se introdujo un factor adicional: la edad del paciente.
En las derivaciones V2-V3, el punto de corte para la elevación del punto J es ≥0,2 mV en hombres ≥40 años, ≥0,25 mV en hombres <40 años y ≥0,15 mV en mujeres, en ausencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His o hipertrofia ventricular izquierda.
Es importante destacar que los autores señalaron que un menor grado de desplazamiento del segmento ST o inversión de la onda T no excluye la isquemia miocárdica aguda ni la evolución de un IM, ya que un único registro estático puede pasar por alto los cambios electrocardiográficos más dinámicos que podrían detectarse con registros seriados.
Se recomendó utilizar derivaciones suplementarias como V3R y V4R (que reflejan la pared libre del ventrículo derecho) y V7-V9 (que reflejan la pared inferobasal), así como registros seriados de ECG, en pacientes que presentan dolor torácico isquémico y un ECG inicial no diagnóstico.
Pasaron a mencionar los criterios de clasificación del IAM, aludiendo en primer lugar al que se presenta con onda Q
Hicieron mención a trabajos monumentales en los años 1930 y 1940 que establecieron la base teórica y empírica para la asociación entre la necrosis miocárdica y la anormalidad de la onda Q.
Con base en estudios anatómicos, se aceptó una relación entre la ubicación de las áreas infartadas y las ondas Q y, con modificaciones menores, se implementó en declaraciones científicas y libros de texto.
Según estos estudios, las ondas Q en derivaciones individuales del ECG corresponden a los siguientes segmentos miocárdicos:
derivaciones V1-V2 a la pared septal,
derivaciones V3-V4 a la pared anterior,
derivaciones I y aVL a la pared lateral, y
derivaciones II, III y aVF a la pared inferior.
El patrón de espejo (onda R alta) en las derivaciones V1-V3 se consideró correspondiente a la parte basal de la pared inferoposterior.
Más tarde, se cuestionó la correlación entre las ondas Q en las derivaciones precordiales derechas y el infarto de miocardio septal, ya que los pacientes con elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 demostraron tener un infarto de miocardio anteroapical y un tabique normal.
La visión tradicional de que las ondas Q representan un infarto agudo de miocardio transmural, mientras que el infarto agudo de miocardio subendocárdico se refleja en cambios en el ECG distintos de las ondas Q, fue cuestionada en la década de 1980.
Estudios de autopsia mostraron que aproximadamente la mitad de los infartos agudos de miocardio subendocárdicos generaban ondas Q patológicas, mientras que aproximadamente la mitad de los infartos agudos de miocardio transmurales no.
Los términos infarto agudo de miocardio con ondas Q y sin ondas Q reemplazaron las designaciones anteriores.
Estudios de resonancia magnética han demostrado que la distinción entre ondas Q y sin ondas Q está determinada más por el tamaño total que por la extensión transmural del infarto agudo de miocardio subyacente.
En una declaración del comité, Bayés de Luna et al . propusieron una nueva terminología para las paredes del ventrículo izquierdo y la ubicación de los infartos de miocardio con ondas Q según la resonancia magnética cardíaca.
Según los autores, la concordancia entre los patrones del ECG y la ubicación del infarto de miocardio por resonancia magnética muestra que las ondas R anormalmente aumentadas, el equivalente de la onda Q, en las derivaciones V1 y V2 indican un infarto de miocardio lateral y que las ondas Q anormales en las derivaciones aVL e I sin una onda Q en la derivación V6 indican un infarto de miocardio medio anterior.
Por lo tanto, se recomendó que los términos infarto de miocardio posterior y lateral alto se sustituyeran por infarto de miocardio de pared lateral e infarto de miocardio de pared medio anterior, respectivamente
Respecto a los infartos con y sin elevación del segmento ST mencionaron que desde la introducción de la angiografía coronaria, la ecocardiografía, la gammagrafía miocárdica, la resonancia magnética cardíaca y el concepto emergente de la terapia de reperfusión aguda, muchos estudios han abordado el problema de la correlación de los cambios del ECG con la anatomía coronaria y el tamaño y la ubicación de la región isquémica en la fase aguda del SCA.
Especialmente en el SCA-EST, el ECG registrado durante la fase sintomática contiene información clínicamente importante sobre la arteria culpable, el tamaño del área isquémica y la «gravedad» de la isquemia miocárdica.
Por otro lado, en el SCASEST, la información es más limitada.
Los algoritmos desarrollados para identificar la arteria culpable y el nivel de oclusión con respecto a las ramas laterales se basan en el vector de lesión inducido por la isquemia miocárdica transmural.
La dirección y el desplazamiento del segmento ST están determinados por la suma de la dirección y la magnitud de todos los vectores ST en un momento determinado, por ejemplo, en el punto J.
El vector principal resultante apuntará en la dirección de la isquemia más pronunciada, lo que produce una elevación del segmento ST en la(s) derivación(es) del ECG que reflejan esa área en particular.
La(s) área(s) anatómicamente opuesta(s) registrará( n) la depresión del segmento ST.
Al correlacionar las elevaciones y depresiones del segmento ST en las diferentes derivaciones con los segmentos miocárdicos reflejados por ellas, se puede obtener información anatómica.
Este concepto vectorial es particularmente útil al analizar las derivaciones del plano frontal.
La información anatómica del ECG en el SCAEST es especialmente útil en regiones geográficas con largas distancias de transporte y acceso limitado a la PCI primaria.
En este punto, los autores introdujeron la noción que genera el título de esta NOTICIA: el concepto de “grados de isquemia” que fue introducido por Sclarovsky y colaboradores en la década de 1990.
Según este concepto, la isquemia transmural grave afecta la porción terminal del complejo QRS, que se manifiesta como una disminución de la amplitud de la onda S en derivaciones con una onda S terminal y una elevación del punto J >50% de la altura de la amplitud de la onda R en derivaciones con configuración qR.
Los pacientes con distorsión terminal significativa del QRS (grado 3 de isquemia de Sclarovsky-Birnbaum) tienen una isquemia más grave, tendrán menos rescate miocárdico a pesar de la recanalización exitosa de las arterias coronarias epicárdicas y tienen peor pronóstico, en comparación con los pacientes con SCA-EST sin distorsión terminal del QRS (grado 2 de Sclarovsky-Birnbaum).
Recientemente se ha demostrado que la isquemia de grado 3 en el ECG de admisión durante un STEMI está estrechamente asociada con el desarrollo de daño microvascular grave en la resonancia magnética cardíaca.
De acuerdo a la evolución temporal, la duración del proceso isquémico es un factor importante que determina el patrón electrocardiográfico observado en un paciente con infarto agudo de miocardio.
Anderson, Wilkins y sus colegas desarrollaron una «puntuación de agudeza electrocardiográfica» para complementar el historial de inicio de los síntomas agudos y orientar al médico sobre la posibilidad de usar terapia de reperfusión para lograr el rescate miocárdico.
En un estudio, la puntuación de agudeza de Anderson-Wilkins, combinada con la estimación histórica de la duración de los síntomas, pareció proporcionar una base más precisa para predecir la posibilidad de limitar el tamaño final del IM que cualquiera de los dos métodos por separado.
Otra clasificación basada en parámetros simples del ECG (onda Q, segmento ST y onda T) utiliza los conceptos de síndrome preinfarto e infarto agudo de miocardio en evolución.
El síndrome preinfarto (elevación del segmento ST acompañada de ondas T positivas) es la manifestación inicial de la isquemia miocárdica transmural regional aguda, que se produce antes del desarrollo del infarto.
Esta etapa del proceso patológico representa la ventana de oportunidad para la terapia de reperfusión antes de que se desarrolle un daño miocárdico irreversible.
En el infarto agudo de miocardio, se ha producido necrosis miocárdica y el ECG muestra ondas Q y/o ondas T invertidas.
En un gran estudio danés sobre infarto agudo de miocardio (DANAMI-2), el patrón de infarto agudo de miocardio fue un predictor independiente de resultados adversos en el análisis multivariado con una mediana de seguimiento de 2,7 años.
En pacientes con infarto de miocardio de evolución anterior sin signos electrocardiográficos de reperfusión (sin ondas T invertidas), la superioridad de la PCI primaria en comparación con la terapia trombolítica fue impulsada por una reducción del 51% en el riesgo relativo del punto final compuesto.
Una declaración reciente de un grupo de trabajo cuestionó las definiciones detrás de la clasificación prevaleciente del ECG de SCA-EST y no SCA-no EST.
Se recomendó una clasificación basada en los procesos fisiopatológicos involucrados en lugar de una clasificación estricta basada en los hallazgos del ECG per se.
Los autores señalaron que el patrón del ECG en el SCA cambia con el tiempo y puede ser diferente si se registra cuando el paciente está sintomático o después de que los síntomas se hayan resuelto.
Un ECG normal temprano registrado cuando el paciente está asintomático generalmente se vuelve anormal durante el dolor y, por el contrario, un ECG muy anormal, registrado durante un período asintomático, puede «pseudonormalizarse» durante el dolor.
Los cambios temporales son más llamativos en los casos de IAMCEST.
El patrón del ECG será diferente si el ECG se registra en minutos u horas desde el inicio del proceso isquémico en comparación con varias horas o días después.
En consecuencia, en caso de una dependencia estricta de los criterios estándar de IM, los pacientes con procesos fisiopatológicos idénticos pueden clasificarse en diferentes categorías clínicas operativas de SCA.
Por ejemplo, si un paciente presenta una oclusión trombótica repentina de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) y el ECG se registra durante la fase oclusiva, este mostrará elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales y se clasificará al paciente como SCA-EST.
Sin embargo, si el flujo coronario se restablece espontáneamente o terapéuticamente antes del primer ECG, puede presentarse una onda T invertida profunda en las derivaciones V1-V3/V4 y, según la clasificación estándar del ECG, el paciente tendrá un diagnóstico inicial de SCASEST, aunque el patrón del ECG represente una fase evolutiva del SCA-EST.
En la declaración del grupo de trabajo, aparte de la elevación del segmento ST, también se consideraron otros dos patrones de ECG como SCA-EST.
En la isquemia transmural del SCA, la elevación del segmento ST suele ir seguida de una inversión de la onda T.
En un paciente que presenta ondas T invertidas en las derivaciones precordiales V1/V2-V3/V4 (derivaciones con configuración predominantemente rS), los criterios estándar recomiendan utilizar el SCASEST como diagnóstico inicial.
Sin embargo, la inversión de la onda T sin depresión concomitante del segmento ST casi nunca se registra durante la fase isquémica sintomática, sino durante la fase de reperfusión «postisquémica» (espontánea o inducida por terapia de reperfusión) de un SCA-EST anterior.
Parece clínicamente relevante clasificar estos casos como SCA-EST, porque en caso de reperfusión espontánea, existe la posibilidad de una reoclusión inminente de la arteria.
Después de la trombolisis o la PCI primaria, este patrón de ECG indica una reperfusión exitosa.
El grupo de trabajo también recomendó clasificar las ondas T prominentes «hiperagudas», que suelen persistir solo brevemente en la oclusión coronaria aguda, como SCA-EST.
Sin embargo, como se señala en la declaración, existen muchas situaciones clínicas, además de la cardiopatía isquémica, como la hiperpotasemia, la repolarización precoz y la hipertrofia ventricular, que pueden presentar ondas T positivas altas y picudas.
Asimismo, la persistencia de ondas T altas puede ser la expresión de un patrón especular de isquemia miocárdica crónica de la pared lateral.
La isquemia subendocárdica aguda debida a la reducción parcial del flujo y/o al aumento de la demanda causa depresión del segmento ST en las derivaciones orientadas hacia la zona afectada.
La depresión del segmento ST típica del SCA-SEST puede estar causada por isquemia subendocárdica circunferencial (global) o regional.
La depresión del segmento ST durante el dolor anginoso presente en seis o más derivaciones, a menudo con ondas T invertidas, se ha asociado con un infarto agudo de miocardio subendocárdico comprobado por autopsia y con enfermedad del tronco común izquierdo, equivalente del tronco común izquierdo o enfermedad grave de 3 vasos.
Este patrón electrocardiográfico de isquemia subendocárdica circunferencial también incluye la elevación del segmento ST en la derivación aVR y estuvo presente en el 8 % de los pacientes consecutivos con SCA ingresados en un hospital universitario.
Pacientes con SCA con depresión del segmento ST en seis o más derivaciones, máxima en las derivaciones V4 a V6, especialmente cuando se asocia con ondas T invertidas y elevación del segmento ST en la derivación aVR, deben tener alta prioridad para la evaluación invasiva urgente debido a la alta probabilidad de enfermedad arterial coronaria angiográfica grave.
La probabilidad de enfermedad arterial coronaria grave es mayor si el ECG basal del paciente fuera normal y los cambios fueran dinámicos.
Sin embargo, debe señalarse que el patrón ECG de depresión difusa del segmento ST con ondas T invertidas en las derivaciones precordiales laterales y elevación concomitante del segmento ST en la derivación aVR puede observarse en varias otras situaciones clínicas asociadas con un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, como la angina de reposo con taquicardia sinusal y el infarto de miocardio crónico con remodelado restrictivo.
El mismo patrón ECG también puede estar presente en la enfermedad cardíaca estructural con remodelado del ventrículo izquierdo, como la valvulopatía y la miocardiopatía.
Un artículo reciente destacó los riesgos obvios de una predicción falsa de enfermedad coronaria grave mediante el ECG cuando la interpretación se realiza sin acceso a datos clínicos.
Los autores cuestionaron las recomendaciones de la American Heart Association/ACC Foundation/Heart Rhythm Society, que establecieron que en «ECG en reposo que revelan una depresión del segmento ST mayor de 0,1 mV en 8 o más derivaciones de la superficie corporal junto con una elevación del segmento ST en aVR o V1 pero que por lo demás no son destacables», la interpretación automatizada debería sugerir «isquemia debido a obstrucción de múltiples vasos o de la arteria coronaria principal izquierda»; las recomendaciones no mencionan los síntomas durante el registro del ECG.
En general, las manifestaciones ECG de la isquemia subendocárdica regional están menos definidas que las de la isquemia subendocárdica circunferencial o la isquemia transmural.
La depresión ascendente del segmento ST con ondas T positivas se observa comúnmente durante la taquicardia, incluso en personas sin enfermedad coronaria y generalmente no se considera un patrón que indique isquemia.
Sin embargo, el mismo patrón puede observarse en pacientes con SCASEST a frecuencias cardíacas más lentas y se reconoce cada vez más como un signo de isquemia subendocárdica regional.
Se ha sugerido que cuando está presente en las derivaciones precordiales, este patrón apunta a una oclusión subtotal de la DA o a una oclusión total de una rama lateral de la arteria coronaria con la consiguiente isquemia subendocárdica.
Sin embargo, puede presentarse depresión del segmento ST con ondas T positivas en la isquemia transmural regional causada por la oclusión total de la arteria coronaria circunfleja izquierda o derecha en la fase de infarto de miocardio en evolución con ondas T invertidas. Cabe recordar que este patrón electrocardiográfico puede ser inestable y evolucionar a elevación del segmento ST si la arteria causante progresa a una oclusión total o si hay cambios en la circulación colateral.
Como conclusiones, los hallazgos del ECG en el SCA deben interpretarse siempre en el contexto de los hallazgos clínicos y los síntomas referidos por el paciente, cuando estos datos estén disponibles.
También es fundamental reconocer la naturaleza dinámica de los cambios del ECG en el SCA.
El patrón del ECG cambia con el tiempo y puede ser diferente si se registra cuando el paciente presenta síntomas o después de la resolución de estos.
Un ECG normal inicial registrado cuando el paciente está asintomático suele volverse anormal durante el dolor; por el contrario, un ECG muy anormal, registrado durante un período asintomático, puede pseudonormalizarse durante el dolor.
En una minoría de pacientes con oclusión coronaria total aguda, no se observan elevaciones del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones.
La depresión del segmento ST en las derivaciones V1-V3/V4 puede representar un patrón electrocardiográfico equivalente a un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), lo que indica la necesidad de terapia de reperfusión inmediata.
En pacientes con dolor torácico isquémico y un ECG inicial no diagnóstico, se recomienda el uso de derivaciones suplementarias como V3R y V4R (que reflejan la pared libre del ventrículo derecho) y V7-V9 (que reflejan la pared inferobasal).
La inversión de la onda T sin depresión concomitante del segmento ST casi nunca se registra durante la fase isquémica sintomática, sino durante la fase de reperfusión «postisquémica» (espontánea o inducida por terapia de reperfusión) de un SCA-EST anterior.
Parece clínicamente relevante clasificar estos casos como SCA-EST, ya que, en caso de reperfusión espontánea, existe la posibilidad de una reoclusión inminente de la arteria.
Los pacientes con un cuadro clínico compatible con SCA que presenten depresión del segmento ST en seis o más derivaciones, máxima en las derivaciones V4 a V6, especialmente cuando se asocie con ondas T invertidas y elevación del segmento ST en la derivación aVR, deben recibir una evaluación invasiva urgente con alta prioridad debido a la alta probabilidad de enfermedad coronaria angiográfica grave.
La probabilidad de enfermedad coronaria grave es mayor si el ECG basal del paciente es normal y los cambios son dinámicos.
* Nikus K, Birnbaum Y, Eskola M, Sclarovsky S, Zhong-Qun Z, Pahlm O. Updated electrocardiographic classification of acute coronary syndromes. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):229-36. doi: 10.2174/1573403×10666140514102754. PMID: 24827799; PMCID: PMC4040874.
