19.01.2020

Conceptos en la evaluación fisiológica de la enfermedad coronaria

Una revisión publicada en la edición del 15 de enero de 2020 del Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine dió cuenta de la evaluación actualizada de las  lesiones coronarias en 2020, y puso el acento en los aspectos fisiológicos más que en los meramente anatómicos de los hallazgos. Este será el tema del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.

Señalan los autores de la revisión que la evaluación angiográfica de la gravedad de la enfermedad coronaria (CAD por sus siglas en inglés) es limitada para proporcionar información confiable sobre el significado fisiológico de las lesiones. 

La angiografía es particularmente problemática en las estenosis coronarias de gravedad intermedia (obstrucción 40-70%), donde predice la significación funcional en menos del 50% de las lesiones. 

La razón de por qué la angiografía coronaria no puede determinar adecuadamente la importancia de la lesión es intuitiva, ya que el estrechamiento de la luz es solo una de las muchas variables que influyen en la limitación del flujo a través de las obstrucciones. 

Otros factores importantes que no se evalúan fácilmente mediante la angiografía coronaria incluyen la longitud de la lesión, el flujo colateral y la cantidad y la salud del lecho miocárdico involucrado.

La fisiología invasiva de las lesiones coronarias con sensores de presión supera la ambigüedad angiográfica al tener en cuenta simultáneamente estos factores dispares a través de la medición del gradiente de presión transestenótica a través de la lesión, un concepto que ha estado en uso clínico durante décadas . 

De esta manera, en comparación con la angiografía sola, las medidas de fisiología invasiva pueden guiar con mayor precisión la toma de decisiones clínicas con respecto a la necesidad de revascularización coronaria, así como proporcionar métricas objetivas sobre el éxito del resultado final. 

Se ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés) guiada por la fisiología coronaria es segura y efectiva, con mejores resultados clínicos y utilización de recursos en angina estable y síndromes coronarios agudos.

Mientras que, tradicionalmente, la reserva de flujo fraccional dependiente de hiperemia (FFR) o fracción de reserva de flujo coronario o reserva de flujo coronario fraccional  ha sido la modalidad principal empleada para la evaluación fisiológica coronaria, recientemente se han desarrollado una serie de técnicas invasivas no hiperémicas que evalúan el flujo coronario en reposo, reduciendo el tiempo del procedimiento, costo y posible malestar del paciente. 

Además, los avances en la fisiología no invasiva de imágenes de TC coronaria y otras técnicas novedosas continúan emergiendo.

En el moderno laboratorio de cateterismo cardíaco, es esencial que el médico  se vuelva diestro y avezado con las técnicas para la evaluación fisiológica de la lesión coronaria. 

La PCI guiada por fisiología coronaria no solo garantiza que se traten las lesiones funcionalmente significativas, sino que tal vez sea aún más crítico, que las lesiones no significativas se difieren de manera apropiada. 

Sin embargo, a pesar de una gran cantidad de estudios con datos a largo plazo que demuestran seguridad, eficacia y mejores resultados para los pacientes, la PCI guiada por la fisiología sigue siendo lamentablemente subutilizada en la práctica clínica actual. 

En un estudio reciente, la FFR se empleó en un exiguo 6,1% de las lesiones coronarias de gravedad intermedia sometidas a PCI. 

Muchos factores pueden ser responsables de la desconexión entre la solidez de los datos de fisiología y su uso práctico, entre ellos el costo, un impacto negativo percibido en el tiempo del procedimiento y potencialmente una falta de disponibilidad del sistema o comprensión de la tecnología y también el predominio de concepciones anatomistas en la valoración y el significado de la enfermedad coronaria . 

Esta revisión describe las indicaciones de uso y los aspectos técnicos para la evaluación fisiológica de las estenosis coronarias, y destaca el creciente menú de opciones disponibles con un enfoque en los últimos desarrollos en el campo.

Más allá de la reserva de flujo fraccional (FFR), ahora abundan las relaciones de presión no hiperémicas (NHPR por sus siglas en inglés) que evalúan la fisiología coronaria en reposo sin hiperemia. 

Se están realizando avances adicionales en otros enfoques alternativos de FFR, incluida la TC coronaria no invasiva (FFRCT por sus siglas en inglés), la angiografía invasiva (FFRangio) y la tomografía de coherencia óptica (FFROCT). 

También están surgiendo algoritmos de inteligencia artificial y herramientas robustas que permiten una intervención “virtual” previa al procedimiento. 

Los beneficios de la evaluación fisiológica coronaria para determinar la importancia funcional de la lesión están bien establecidos. 

Además de la CAD estable, la fisiología coronaria puede ser especialmente útil en escenarios clínicos como enfermedad del tronco coronario izquierdo y multivaso, lesiones seriales, arterias no relacionadas con infarto en síndromes coronarios agudos e isquemia residual post-PCI. 

Hoy en día, la evaluación fisiológica coronaria sigue siendo una herramienta indispensable en el laboratorio de cateterismo, con un emocionante futuro tecnológico que refinará aún más la práctica clínica y mejorará la atención al paciente.

* Chowdhury M, Osborn EA. Physiological Assessment of Coronary Lesions in 2020. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2020 Jan 15;22(1):2. doi: 10.1007/s11936-020-0803-7.

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