Confiabilidad diagnóstica de la monitorización de complejos auriculares y ventriculares prematuros
Un consorcio internacional de investigadores de Suecia, Polonia, España, EEUU y Canadá publicaron en la edición del 3 de agosto de 2024 de Europace, los resultados de un estudio multicéntrico que analizó la fiabilidad y el significado clínico y pronóstico de la detección de extrasístoles auriculares y/o ventriculares en monitoreos electrocardiográficos de duración variable*.
Tal estudio dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
La publicación comenzó señalando que los latidos auriculares y ventriculares prematuros son marcadores de riesgo de incidencia de enfermedad.
Los complejos auriculares prematuros (CAP) se asocian con incidencia de fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular, y la extrasistolia ventricular (CVP -complejos ventriculares prematuros-) se asocian de forma independiente con la de insuficiencia cardíaca (IC) y riesgo de FA.
Entre los sujetos con actividad supraventricular excesiva, que está vinculada al accidente cerebrovascular independientemente de la FA clínica, el riesgo de FA es casi tres veces mayor.
Un documento de consenso actual recomienda la detección de FA en pacientes con ≥500 CAP/24 h, y la derivación a un especialista para descartar enfermedad cardíaca cardiovascular subyacente en pacientes hospitalizados con ≥500 EV/24 h.
Además de este papel en la predicción de la enfermedad, la estimación de la frecuencia de CAP y EV también tiene relevancia clínica, por ejemplo, en pacientes con miocardiopatía o pacientes que reciben tratamiento por EV frecuentes, en quienes a menudo se utilizan mediciones repetidas con electrocardiograma (ECG) de 24 a 48 h para evaluar el efecto del tratamiento.
Sin embargo, la confiabilidad diagnóstica de los registros breves de ECG ambulatorios para estimar la frecuencia de PAC y EV no se ha estudiado en profundidad.
Al mismo tiempo, dado que existe una variabilidad temporal sustancial en la aparición de FA, los avances recientes en salud digital y remota hacen que la adaptación de las estrategias de monitoreo según los hallazgos iniciales sea más factible.
El objetivo de este estudio fue determinar la variabilidad diaria de las PAC y las PVC en la monitorización del ECG a largo plazo en una gran cohorte de pacientes no seleccionados con registros de telemetría cardíaca móvil (MCT por sus siglas en inglés de mobile cardiac telemetry).
En resumen, la monitorización electrocardiográfica ambulatoria (ECG) a corto plazo se utiliza a menudo para evaluar la frecuencia de los complejos auriculares prematuros (CAP) y ventriculares prematuros (CVP), pero se desconoce su fiabilidad diagnóstica.
El objetivo de este estudio fue entonces analizar la variabilidad diaria de la frecuencia de los complejos auriculares prematuros y ventriculares prematuros.
Se utilizaron registros de telemetría cardíaca móvil de 14 días de duración sin fibrilación auricular en 8245 pacientes estadounidenses de 17 a 103 años para calcular la confiabilidad diagnóstica de registros de ECG ambulatorios más cortos en comparación con promedios de 14 días.
Durante 14 días, 1853 pacientes tuvieron ≥500 CAP/día, 410 pacientes tuvieron ≥5000 CAP/día y 197 pacientes tuvieron ≥10 000 CAP/día; 1640 pacientes tuvieron ≥500 PVC/día, 354 pacientes tuvieron ≥5000 PVC/día y 175 pacientes tuvieron ≥10 000 PVC/día.
Después de 3 días, la frecuencia diaria estimada de CAP difirió en ≥50% de la media de 14 días en el 25% de los pacientes; para los PVC, la duración correspondiente fue de 7 días.
Se necesitaron diez días de seguimiento para estimar la frecuencia de PAC y EV dentro de ±20% de la frecuencia general de 14 días en el 80% de los pacientes.
Para frecuencias diarias de PAC y EV ≥10 000, la estimación de un solo día tuvo una especificidad del 99,3% [intervalo de confianza (IC) del 95% 99,1–99,5] con una sensibilidad del 76,6 (IC del 95% 70,1–80,4%) para PAC y una especificidad del 99,6% (IC del 95% 99,4–99,7%) con una sensibilidad del 79,4 (IC del 95% 72,7–85,2) para EV.
Después de 7 días, la sensibilidad aumentó al 88,8% (IC del 95% 83,6–92,9) para PAC y al 86,9% (IC del 95% 80,9–91,5%) para EV.
En esta muestra no seleccionada de pacientes adultos sometidos a ≥14 días de ECG ambulatorio de registro completo, hubo una variabilidad temporal pronunciada de CAP y PVC; después de 10 días de monitoreo, la frecuencia estimada de CAP o PVC todavía difería en más del 20% en comparación con el promedio de 14 días en una quinta parte de la población, y se necesitaron 7 días de monitoreo para detectar las frecuencias máximas diarias de CAP y PVC de 14 días en el 75% de los pacientes.
Los pacientes con frecuencias bajas de CAP y PVC (<100/día), uno de cada dos pacientes, pudieron identificarse de manera confiable mediante registros de 1 a 3 días.
Los registros cortos tuvieron buena especificidad para frecuencias de CAP o PVC > 10 000 diarias y, por lo tanto, estos hallazgos en registros de 1 a 3 días no necesitan ser confirmados.
No se sabe si la frecuencia máxima diaria de PAC/PVC o la frecuencia media diaria de PAC/PVC es la medida más relevante en términos de predicción de resultados incidentes, pero la frecuencia de latidos ectópicos se evalúa comúnmente para determinar el pronóstico e informar las decisiones de tratamiento.
Se recomiendan exámenes de ECG ambulatorios repetidos en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, para detectar fibrilación auricular y evaluar la aparición de episodios de TV no sostenida.
La frecuencia del complejo ventricular prematuro también se estima en pacientes con riesgo de miocardiopatía inducida por arritmia, riesgo de mortalidad, o en quienes pueden ser necesarios exámenes repetidos para evaluar el efecto del tratamiento médico, la ablación con catéter.
Desafortunadamente, no se tuvo información detallada sobre las características clínicas y, por lo tanto, este estudio no pudo informar directamente el manejo en estas poblaciones de pacientes.
Los resultados observados, que estuvieron respaldados por hallazgos previos en estudios más pequeños de variabilidad día a día entre pacientes con contracciones ventriculares frecuentes (>1 o 5%), indicaron la necesidad de estudiar más a fondo la confiabilidad diagnóstica de las contracciones ventriculares espontáneas, y la taquicardia ventricular en grupos específicos de pacientes.
También estuvieron en línea con estudios previos que demostraron la necesidad de registros más prolongados en pacientes con síncope y palpitaciones.
Los complejos auriculares prematuros y las contracciones ventriculares prematuras son muy frecuentes en la población general.
Incluso frecuencias de CAP moderadamente elevadas se asocian con fibrilación auricular concurrente e incidente, mientras que niveles bajos de contracciones ventriculares prematuras predicen el riesgo de IC.
A la luz de esto, los documentos de consenso actuales sugieren una evaluación por imágenes, eléctrica y genética en pacientes con ≥500 contracciones ventriculares prematuras/24 h para excluir enfermedad subyacente, y una detección de FA y apnea del sueño en pacientes con ≥500 CAP.
Se observó una variabilidad diaria tan sustancial en niveles de CAP y contracciones ventriculares prematuras de 100–10 000/día que los autores recomendaron registros de 7 días para pacientes con 100–10 000 latidos en un ECG inicial de 24 h, en pacientes en quienes la frecuencia de CAP o contracciones ventriculares prematuras influiría en una decisión clínica de realizar exámenes adicionales.
La principal fortaleza de este estudio fue el uso de una gran cohorte de pacientes no seleccionados con registro de ECG de registro completo y anotaciones latido a latido de todos los eventos arrítmicos que ha permitido informar la variabilidad temporal y la influencia que esto tiene en la confiabilidad diagnóstica tanto en PAC como en EV en todos los niveles.
La gran cohorte de pacientes también permitió informar los datos por separado por estratos de edad y sexo.
Los datos se descargaron directamente del administrador de dispositivos e incluyeron a todos los pacientes examinados con PocketECG en los EE. UU. durante un año calendario, lo que implicó la generalización a los pacientes estadounidenses que se sometieron a monitoreo MCT.
Una limitación del estudio fue que la frecuencia media diaria de PAC y EV durante 14 días, que se utilizó como nuestro estándar de oro, fue una medición arbitraria.
Además, no se tuvo acceso a otras características clínicas que habrían sido de interés, como la IC previa, la presencia de miocardiopatías, incluida la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, el síndrome de QT largo o el uso de fármacos antiarrítmicos, ni tampoco se tuvo acceso a datos de seguimiento para diagnósticos de enfermedades incidentes.
Serían valiosos estudios futuros que aborden el impacto de la variabilidad temporal de las PAC y las EV en la predicción de resultados clínicos.
En conclusión. existió una variabilidad sustancial de un día a otro en las frecuencias de PAC y EV, en particular entre pacientes con 100–10 000 PAC/EV por día.
En pacientes con ≥10 000 EV, una medición de 24 h tuvo una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 99,6 % en comparación con una estimación de EV diaria media de 14 días.
* Måneheim A, Economou Lundeberg J, Persson AP, Edegran A, Grotek-Cuprjak A, Juhlin T, Benezet-Mazuecos J, Ellenbogen KA, Engström G, Healey JS, Johnson LS. Diagnostic reliability of monitoring for premature atrial and ventricular complexes. Europace. 2024 Aug 3;26(8):euae198. doi: 10.1093/europace/euae198. PMID: 39056247; PMCID: PMC11297493.
