Conocimientos de un registro multicéntrico sobre los patrones de congestión en la insuficiencia tricuspídea grave y su tratamiento transcatéter
Un estudio multicéntrico internacional realizado por investigadores de EEUU, alemanes, franceses y suizos que analizó los patrones de congestión en la insuficiencia tricuspídea grave y los efectos del tratamiento transcatéter, fue publicado en la edición de abril de 2024 del European Journal of Heart Failure y dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Para prologar el tema, los autores sostienen que la insuficiencia tricuspídea (IT) grave ahora se reconoce ampliamente como un factor de riesgo independiente de mal pronóstico y curso clínico adverso en pacientes con diversos tipos de insuficiencia cardíaca (IC).
Etiológicamente, la IT puede asociarse con IC del lado izquierdo, aumento de las presiones de llenado del lado izquierdo y la hipertensión pulmonar que la acompaña.
La congestión subyacente del lado izquierdo se cuantifica mediante las presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares (PCWP por sus siglas en inglés de pulmonary capillary wedge pressure), que tienen relevancia pronóstica en una amplia variedad de subtipos de IC izquierda.
Desde el punto de vista funcional, la IT progresiva produce una sobrecarga crónica de volumen de las cámaras cardíacas derechas y una insuficiencia cardiaca del lado derecho, lo que lleva a elevaciones posteriores de las presiones de llenado del lado derecho.
Estas presiones se cuantifican mediante las presiones de la aurícula derecha (PAD o RAP por sus siglas en inglés de right atrial pressure), que están relacionadas con la congestión venosa central.
Se ha demostrado que la PAD tiene importancia pronóstica en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda crónica o aguda, pero sus implicaciones en la insuficiencia cardíaca derecha siguen siendo polémicas.
La reciente llegada de las intervenciones transcatéter de la válvula tricúspide (TTVI por sus siglas en inglés de transcatheter tricuspid valve intervention) no solo ha proporcionado medios seguros y eficaces para reducir la IT, sino que también ofrece un modelo para estudiar la IC del lado derecho atenuando parcialmente su base hemodinámica.
Las observaciones iniciales en pacientes con IC del lado derecho asociada a IT han informado reducciones en la PAD después del TTVI, pero no encontraron asociaciones significativas entre la PCWP o la PAD y los resultados.
Sin embargo, recientemente los autores demostraron que los pacientes con IT grave y un fenotipo hipercirculatorio o niveles elevados de volúmenes sanguíneos estresados en realidad exhibieron los grados más altos de congestión del lado derecho.
Además, estos pacientes experimentaron las menores reducciones en la PAD a pesar de una mejora efectiva de la IT en respuesta al TTVI y, en consecuencia, tuvieron el peor pronóstico.
Por lo tanto, intentaron investigar las implicaciones hemodinámicas y pronósticas de las presiones de llenado bilaterales previas al procedimiento, determinadas de forma invasiva, en una gran cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca derecha relacionada con IT sometidos a TTVI.
Si bien la congestión determinada de forma invasiva tiene importancia mecanicista y pronóstica en la insuficiencia cardíaca aguda (IC), su papel en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha (IC) relacionada con insuficiencia tricuspídea (IT) sometidos a intervención transcatéter de la válvula tricúspide (TTVI) está menos establecido.
Una comprensión integral de los patrones de congestión podría ayudar en la planificación de procedimientos, la estratificación de riesgos y la identificación de pacientes que pueden beneficiarse de terapias complementarias antes de someterse a TTVI.
El objetivo de este estudio fue entonces investigar el papel de los patrones de congestión en pacientes con IT grave y sus implicancias para el TTVI.
Dentro de un registro internacional multicéntrico de TTVI, 813 pacientes se sometieron a un cateterismo cardíaco derecho (RHC por sus siglas en inglés de right heart catheterization) antes del TTVI y fueron seguidos hasta 24 meses.
La mediana de edad fue de 80 (rango intercuartil 76-83) años y el 54% fueron mujeres.
Tanto la presión auricular derecha media (PAD) como la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) se asociaron con la mortalidad a 2 años en los análisis de regresión de Cox con puntos de corte derivados del índice de Youden de 17 mmHg y 19 mmHg, respectivamente ( p < 0,01 para todos).
El índice de Youden (Youden’s J statistic en inglés) es una prueba estadística que informa del rendimiento de una prueba de diagnóstico en forma dicotómica.
Sin embargo, PAD surgió como un predictor independiente de resultados después de ajustes multivariables.
Antes de la intervención,
– el 42% de los pacientes se clasificaron como euvolémicos (PAD <17 mmHg, PCWP <19 mmHg),
- el 23% con congestión del lado izquierdo (PAD <17 mmHg, PCWP ≥19 mmHg),
- el 8% como congestión del lado derecho (PAD ≥17 mmHg, PCWP <19 mmHg),
- y el 27% como congestión bilateral (PAD ≥17 mmHg, PCWP ≥19 mmHg).
Los pacientes con congestión del lado derecho o bilateral tuvieron las tasas de éxito del procedimiento más bajas y los tiempos de supervivencia más cortos.
Los patrones de congestión permitieron discernir la fisiología específica del paciente y especificar las implicaciones pronósticas de los sustitutos del acoplamiento del ventrículo derecho a la arteria pulmonar.
Este estudio multicéntrico representó el análisis más grande hasta la fecha sobre pacientes con IT que se sometieron a TTVI y RHC invasivo preintervencionista.
La investigación se centró en evaluar las implicaciones fisiológicas y pronósticas de las presiones de llenado bilaterales determinadas de forma invasiva, arrojando los siguientes hallazgos clave:
(i) si bien tanto la PCWP como la PAD se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad a 2 años, la PAD elevada surgió como un predictor independiente de resultados después de ajustes multivariados;
(ii) los patrones de congestión, derivados de la combinación de información sobre PCWP y PAD, representaron un método sencillo para discernir la fisiología específica del paciente; y
(iii) la congestión venosa central estuvo relacionada con un éxito reducido del procedimiento y asociada con implicaciones de pronóstico diferencial de la relación TAPSE/iPAP después de TTVI.
(El desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (siglas en inglés, TAPSE) es una medida ecocardiográfica que permite evaluar adecuadamente la función sistólica del ventrículo derecho y se emplea habitualmente en adultos)
Las presiones de llenado biventriculares han recorrido un largo camino en el diagnóstico, clasificación y tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda.
Sólo recientemente la IC derecha ha ganado una mayor atención.
Específicamente, la insuficiencia cardíaca derecha en presencia de IT grave, una afección altamente prevalente, ahora se reconoce por su asociación con una morbilidad y mortalidad sustancialmente elevadas.
El TTVI para IT ha ganado recientemente reconocimiento en las guías, en casos de riesgo quirúrgico prohibitivo, tras la evaluación por un Heart Team.
Una gran cantidad de datos observacionales sugiere que el TTVI exitoso mejora los resultados clínicos.
El ensayo TRILUMINATE Pivotal, el único estudio controlado aleatorio hasta la fecha, demostró mejoras en los síntomas de insuficiencia cardíaca y la calidad de vida con TTVI en comparación con el tratamiento médico.
Sin embargo, no reveló ningún impacto significativo en la supervivencia o las hospitalizaciones por IC.
En un esfuerzo por mejorar la selección de pacientes para el procedimiento e identificar criterios para enriquecer las poblaciones de los ensayos, se han identificado varios predictores de resultados adversos.
En particular, la eficacia del procedimiento para reducir la IT se ha correlacionado consistentemente con una mejor supervivencia.
Además, los parámetros hemodinámicos, especialmente cuando se evalúan de forma invasiva, han demostrado ofrecer información pronóstica valiosa.
Esto es cierto, particularmente para las presiones de la arteria pulmonar (AP), su componente precapilar y su integración con la función del VD, denominada acoplamiento VD/AP.
De manera algo sorprendente, a pesar de la intrincada interacción de las presiones de llenado biventriculares con la carga patológica del VD, los niveles preintervención de PAD o PCWP no se habían relacionado con los resultados en pacientes sometidos a TTVI hasta ahora.
Surge la especulación de que esto podría atribuirse a cambios sustanciales en las condiciones de carga del VD con TTVI, disminuyendo el valor predictivo de las evaluaciones preintervencionistas.
Sin embargo, el impacto del TTVI en PCWP y PAD varía.
La PAD media, en promedio, sólo se reduce en aproximadamente un 15%, y una proporción significativa de pacientes no experimenta reducciones en la misma a pesar de un alivio eficaz de la IT.
Las observaciones recientes indican que el gasto cardíaco tiene una relación en forma de U con la mortalidad y los pacientes con un fenotipo IT hipercirculatorio (índice cardíaco >2,6 L/min/m 2 ) obtienen el menor beneficio del TTVI en términos de reducción de la PAD y presentan los peores resultados.
Lo mismo ocurre con los pacientes con niveles elevados de volumen sanguíneo estresado antes del TTVI.
Es de destacar que ambos fenotipos se caracterizan por niveles elevados de PAD al inicio del estudio.
Los cambios en la PCWP después del TTVI también podrían variar, ya que las mejoras en la interdependencia ventricular después de reducir la sobrecarga de volumen del VD pueden conducir potencialmente a una reducción de la PCWP, mientras que el aumento del flujo directo del VD y, en consecuencia, el aumento del llenado del VI podrían contrarrestar este mecanismo, lo que lleva a un aumento de la PCWP.
Por primera vez, ahora se demostró que tanto la PAD como la PCWP preintervencionistas se asociaron con un pronóstico deteriorado después de TTVI.
Los puntos de corte determinados para la predicción óptima del pronóstico fueron relativamente altos, 17 y 19 mmHg, respectivamente, lo que subrayó los niveles de presión elevados generales en la cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca derecha relacionada con IT.
Si bien la presencia de congestión del lado derecho (es decir, presiones venosas centrales elevadas) dictó en última instancia la asociación con el pronóstico, fue la combinación de PAD y PCWP en forma de patrones de congestión lo que arrojó conocimientos fisiológicos intrigantes.
Los pacientes euvolémicos mostraron un resultado favorable, caracterizado por la mejor función biventricular, las presiones más bajas de la arteria pulmonar (PA por sus siglas en inglés) y el mejor acoplamiento VD/PA como lo indica la relación TAPSE/iPAP.
Los pacientes con congestión del lado izquierdo demostraron un resultado bastante favorable a pesar de los altos niveles de PCWP, un acoplamiento VD/PA deteriorado, pero en general los grados más bajos de IT y las dimensiones del VD conservadas.
El grupo más interesante estuvo formado por pacientes con un patrón de congestión del lado derecho.
Estos pacientes exhibieron la peor función biventricular y dilatación de la cámara del corazón derecho, aunque se conservaron las dimensiones de la cámara del lado izquierdo.
Es importante destacar que este grupo demostró los grados de IT más severos y presiones de PA relativamente bajas.
Por lo tanto, a pesar de tener la peor función del VD y la PAPi más baja entre todos los grupos, las relaciones TAPSE/iPAP se mantuvieron preservadas.
Estas observaciones sugieren colectivamente que estos pacientes, en particular, sufren de insuficiencia de llenado del VI debido a una sobrecarga grave de volumen del VD relacionada con la IT y una reducción del volumen sistólico anterior del VD en reposo.
Esto se ve respaldado además por un TMFP (transmural filling pressures por sus siglas en inglés de presiones de llenado transmurales) negativo y no fisiológico y unas altas proporciones de PAD/PCWP y pueden exacerbarse durante el ejercicio.
Los pacientes con congestión bilateral tuvieron la mayor carga de comorbilidad, un número relativamente alto de pacientes con función del VI deteriorada, función del VD relativamente conservada, pero las presiones de la PA más altas y, en consecuencia, las relaciones TAPSE/iPAP más bajas, lo que indica el peor acoplamiento VD/PA.
Es importante destacar que este grupo podría comprender pacientes con PCWP elevada debido a IC primaria del lado izquierdo y pacientes con IT avanzada aislada con interdependencia ventricular alterada.
Queda por demostrar si discernir esta distinción puede ayudar aún más a predecir las respuestas al tratamiento con TTVI.
Anteriormente los autores sugirieron que los niveles de volúmenes sanguíneos estresados y la congestión venosa central aumentaron gradualmente desde la euvolemia hasta la congestión del lado izquierdo, del lado derecho y bilateral, lo que estuvo respaldado indirectamente en este estudio por una disminución gradual en los niveles de hemoglobina y un aumento de los diámetros en la vena cava en estos grupos.
Como tal, los autores sostuvieron que la determinación simultánea y sencilla de PCWP y PAD constituyó una herramienta poderosa para obtener conocimientos esenciales para evaluar la fisiología individual del paciente.
Más allá de ayudar en la personalización del tratamiento, también podría servir como lectura de parámetros complejos de evaluar, como el volumen estresado (aquel que es capaz de generar presión en la pared vascular (la Pms), y que puede determinar una presión de trabajo para generar el retorno venoso).
Este último podría potencialmente servir como objetivo de tratamiento complementario en pacientes con IT grave, siempre que los tratamientos que se ha sugerido que afectan el volumen sanguíneo estresado, como diuréticos, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, donantes de óxido nítrico, modulación del nervio simpático, milrinona o levosimendán, puedan resultar beneficioso en esta cohorte de pacientes vulnerables.
Además, la evaluación permitió un pronóstico eficaz, lo que demuestra su valor independiente en un modelo junto con factores de pronóstico bien establecidos, como la disfunción renal, el componente precapilar de las presiones de la PA, la relación TAPSE/iPAP, el gasto cardíaco relativamente alto, el grado de IT y el éxito del procedimiento.
En particular, los patrones de congestión del lado derecho y bilateral conllevaron el peor pronóstico, lo que destaca que los niveles elevados de PAD o la congestión venosa central de hecho desempeñan un papel fundamental a la hora de dictar el pronóstico, en consonancia con hallazgos previos.
Además, los autores demostraron que los índices TAPSE/iPAP identificaron grupos de pacientes heterogéneos, y los niveles variables de PAD (y, como tal, la precarga del VD) o el riesgo inicial se asociaron con diversas implicaciones pronósticas del índice TAPSE/iPAP.
Esta observación podría ayudar a explicar el valor pronóstico consistente, aunque cuantitativamente moderado, de las relaciones TAPSE/PAP observadas en estudios anteriores y las limitaciones de la relación para informar verdaderamente sobre el acoplamiento VD/PA.
Si se reflexiona más sobre el pronóstico, es esencial reconocer las tasas de mortalidad más altas observadas en este estudio en comparación con el ensayo TRILUMINATE.
Si bien esta discrepancia puede atribuirse en parte al entorno menos controlado del mundo real de el registro actual, también podría estar relacionada con enfermedades más avanzadas del VI en este estudio, evidenciadas por el doble de incidencia de pacientes con una fracción de eyección del VI <50. %.
Las elevadas incidencias de deterioro del VI en los grupos de congestión del lado derecho y bilateral, que mostraron la mayor mortalidad, corroboran aún más el concepto de altas tasas de eventos en el contexto de un ventrículo izquierdo comprometido.
Además, en comparación con la cohorte TRILUMINATE, estos pacientes mostraron niveles más altos de PCWP y PAD (19 frente a 15 mmHg y 15 frente a 12 mmHg, respectivamente).
Teniendo en cuenta las importantes implicaciones pronósticas de los niveles elevados de PAD antes y después del procedimiento, como se demuestra en este y en estudios previos, la disparidad en los resultados podría atribuirse a una mejor optimización previa al procedimiento de los niveles de PAD y la congestión venosa central en el ensayo aleatorizado.
En el futuro será necesario determinar en ensayos clínicos específicos si abordar agresivamente estos parámetros con medidas adicionales en el entorno periintervencionista puede mejorar los resultados después del TTVI.
Los autores reconocieron limitaciones en su investigación.
Si bien el estudio actual fue el estudio hemodinámico invasivo más grande en el contexto de TTVI hasta la fecha, basado en un gran registro multicéntrico internacional, que incluyó pacientes del mundo real, los datos se informaron en el sitio sin adjudicación de laboratorio central y sin disponibilidad universal.
El momento y la realización de las mediciones y los procedimientos hemodinámicos invasivos se llevaron a cabo según el criterio del operador y no estuvieron estandarizados entre los centros.
El gasto cardíaco se midió utilizando el método indirecto de Fick según la práctica local, lo que pudo haber sesgado los resultados debido a las suposiciones subyacentes a los métodos para estimar el consumo de oxígeno.
Se ha demostrado que el método indirecto de Fick pudo proporcionar estimaciones del gasto cardíaco con una precisión razonable a nivel de cohorte; sin embargo, los amplios límites de acuerdo en comparación con el método directo de Fick podrían haber afectado significativamente las decisiones diagnósticas y terapéuticas a nivel de paciente individual.
Por ello, los autores abogaron por una valoración hemodinámica integral que tuviera en cuenta múltiples variables, incluido el gasto cardíaco y el método utilizado para su valoración.
Si bien se pudo establecer la congestión venosa central como un determinante importante de los resultados junto con varios factores pronósticos en pacientes sometidos a TTVI en estudios anteriores, la falta de un grupo de control impidió sacar conclusiones sobre causalidad e inutilidad.
En conclusión, abogaron firmemente por una caracterización hemodinámica invasiva integral antes del TTVI para mejorar la comprensión de la fisiología de los pacientes y evaluar el pronóstico.
Los hallazgos actuales subrayaron que una evaluación de RHC simple y directa pudo ofrecer una alternativa práctica y escalable a enfoques más sofisticados pero engorrosos para el fenotipado de pacientes, como las soluciones de inteligencia artificial, en espera de la implementación de interfaces clínicas prácticas.
Además, la congestión venosa central y la PAD podrían servir como objetivos de tratamiento complementarios en el contexto del TTVI, lo que deberá fundamentarse más en el futuro.
* Rommel KP, Bonnet G, Fortmeier V, Stolz L, Schöber AR, von Stein J, Kassar M, Gerçek M, Rosch S, Stocker TJ, Körber MI, Kresoja KP, Rudolph TK, Pfister R, Baldus S, Windecker S, Thiele H, Praz F, Hausleiter J, Rudolph V, Burkhoff D, Lurz P. Congestion patterns in severe tricuspid regurgitation and transcatheter treatment: Insights from a multicentre registry. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):1004-1014. doi: 10.1002/ejhf.3235. Epub 2024 Apr 4. PMID: 38571456.
