Consenso ISE/ISHNE sobre el diagnóstico electrocardiográfico de la hipertrofia ventricular izquierda
Un artículo de revisión publicado en la edición del 18 de agosto de 2023 en el Journal of Electrocardiology* y simultáneamente en el Annals of Noninvasive Electrocardiology**, entre cuyos autores figura nuestro colega del FIAI y CARDIOLATINA, Andrés Ricardo Pérez Riera es una Declaración de consenso de expertos ISE/ISHNE que constituye un cambio de paradigma sobre el diagnóstico electrocardiográfico de la hipertrofia ventricular izquierda.
La NOTICIA DEL DÍA hará hoy breves comentarios sobre este importante aporte al conocimiento sobre la anatomía y fisiología del corazón y el rol del ECG en su diagnóstico.
El diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda (ECG-LVH por sus siglas en inglés) tiene una larga historia.
Los cambios en el ECG en un paciente con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fueron descritos hace 117 años por Einthoven en 1906.
Llamó la atención sobre el hallazgo distintivo: el aumento de la amplitud del QRS en la “derivación de la mano izquierda al pie izquierdo” (es decir, la derivación III). Desde entonces, el aumento de la amplitud del QRS se ha considerado un signo patognomónico de HVI.
El diagnóstico de HVI es clínicamente importante.
HVI cambia la estructura y función del corazón; se asocia con una variedad de condiciones clínicas y puede provocar complicaciones graves.
El ECG es económica y clínicamente la herramienta de diagnóstico y detección más accesible.
A lo largo de los años se han propuesto numerosos criterios diagnósticos para la HVI.
Sin embargo, todos padecen una baja sensibilidad en la detección de HVI.
Al mismo tiempo, la creciente sofisticación de las tecnologías de imágenes que permiten evaluar la anatomía y la estructura del corazón las ha posicionado como métodos de elección para detectar la HVI.
Estos factores han disminuido el interés por el ECG en pacientes con HVI.
Sin embargo, el ECG proporciona información única sobre el campo eléctrico asociado con la HVI.
El aumento de la amplitud del QRS, en presencia de HVI, son factores de riesgo cardiovascular independientes importantes.
Por lo tanto, las características eléctricas del corazón representadas por el ECG proporcionan información valiosa complementaria a las imágenes y no pueden descuidarse.
El objetivo de esta declaración de las sociedades de ECG es evaluar críticamente el paradigma diagnóstico clásico de ECG-HVI, revisar la comprensión del papel del ECG en el diagnóstico de HVI de acuerdo con el conocimiento actual y delinear las direcciones para futuras investigaciones.
El diagnóstico electrocardiográfico de HVI se basa predominantemente en los criterios de voltaje del QRS.
El paradigma clásico postula que el aumento de la masa del ventrículo izquierdo genera un campo eléctrico más fuerte, aumentando las fuerzas del QRS hacia la izquierda y posterior, lo que se refleja en el aumento de la amplitud del QRS.
Sin embargo, la baja sensibilidad de los criterios de tensión se ha documentado repetidamente.
Se discuten en esta revisión, posibles razones de esta deficiencia y se propone un nuevo paradigma.
El fundamento teórico del voltaje medido en la superficie del cuerpo está definido por el teorema del ángulo sólido, que relaciona el voltaje medido con determinantes espaciales y no espaciales.
Los determinantes espaciales están representados por la extensión del frente de activación y la distancia de los electrodos de registro.
Los determinantes no espaciales comprenden características eléctricas del miocardio, que comparativamente se pasan por alto en la interpretación de los patrones QRS.
Varias condiciones clínicas están asociadas con la HVI. Estas condiciones producen una considerable diversidad de alteraciones de las propiedades eléctricas, modificando así los patrones QRS resultantes.
El espectro de patrones de QRS observados en pacientes con HVI es bastante amplio e incluye también desviación del eje izquierdo, bloqueo fascicular anterior izquierdo, bloqueos de rama izquierda incompletos y completos, ondas Q y QRS fragmentado.
Es importante destacar que el complejo QRS puede estar dentro de los límites normales.
El nuevo paradigma enfatiza el trasfondo electrofisiológico en la interpretación de los cambios del QRS, es decir, el efecto de los determinantes no espaciales.
Esto postula que la función del ECG no es estimar el tamaño del VI en la HVI, sino comprender y decodificar los procesos eléctricos subyacentes, que son cruciales en relación con la evaluación del riesgo cardiovascular.
Este grupo de redacción de ISE/ISHNE defiende firmemente que la función del ECG no es encontrar el mejor criterio para el aumento de la estimación de la LVM (masa del VI por sus siglas en inglés);
Ésa es la tarea de la imagen en la era actual. Por principio, el ECG no puede medir el tamaño del VI ni estimar su masa.
La función del ECG es identificar los procesos eléctricos subyacentes y contribuir a predecir el aumento del riesgo cardiovascular.
Además, esperar que un solo parámetro pueda describir completamente la HVI no es realista.
Cada QRS y patrón de repolarización ofrece una visión parcial de los procesos subyacentes.
La investigación debe centrarse en las implicaciones de los cambios individuales del ECG para el diagnóstico y la terapia y la prevención potencialmente enfocadas.
Los patrones QRS en la HVI resultan de la interacción de características anatómicas, estructurales y eléctricas del VI hipertrofiado.
Los patrones de QRS más frecuentes son:
– amplitud QRS aumentada,
– patrón QRS pseudonormal,
– desviación del eje hacia la izquierda,
– duración QRS aumentada,
– LAFB y BRI incompleto y completo.
Los hallazgos adicionales del ECG incluyen
– tensión ST,
– cambios en la onda T y
– prolongación del intervalo QT.
El apoyo teórico es obvio a partir de la compleja aplicación del teorema del ángulo sólido considerando los determinantes no espaciales del voltaje registrado.
Hay al menos dos razones por las que estudiar también parámetros ECG de voltaje distintos del QRS, incluidos los llamados “resultados falsos negativos”:
(1) están asociados con HVI, lógicamente se necesita comprender sus antecedentes fisiopatológicos;
(2) tienen la capacidad de predicción independiente: la puntuación RE inicial y la puntuación creciente a lo largo del tiempo.
La investigación clínica y epidemiológica se centra en estudiar principalmente el determinante espacial del QRS en términos del teorema del ángulo sólido, es decir, el LVM.
Por otro lado, la investigación básica proporciona un conocimiento sólido de los determinantes no espaciales, es decir, las características eléctricas del miocardio hipertrofiado.
Por tanto, existen lagunas de conocimiento entre la interpretación clínica del ECG y el conocimiento acumulado de la investigación básica.
Dado que la LVM no es el principal y único determinante de la amplitud del QRS, estas lagunas deben abordarse con el objetivo de comprender mejor los mecanismos subyacentes de la activación ventricular en el miocardio hipertrofiado, para incluirlo en la interpretación clínica del ECG y, en consecuencia, en la decisión clínica. elaboración y terapia dirigida.
Es vital comprender los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en relación con los resultados positivos verdaderos, los resultados falsos negativos y falsos positivos, así como con los patrones QRS adicionales observados en pacientes con HVI.
El papel del ECG en la evaluación de la HVI enfrenta tanto desafíos como oportunidades.
El requisito clave es el enfoque interdisciplinario.
La investigación básica puede proporcionar información detallada sobre la estructura y función del miocardio a nivel tisular, celular, subcelular y molecular.
Puede estudiar las corrientes de despolarización y repolarización, las características de conducción en el sistema de conducción, los cardiomiocitos, el miocardio y la propagación del impulso eléctrico, su secuencia y patrones.
Se pueden diseñar experimentos para estudiar diferentes etapas de la HVI, diferentes entidades clínicas: CMP, hipertensión, enfermedades valvulares, obesidad, amiloidosis, etc.
La investigación clínica puede beneficiarse de la utilización de información complementaria tanto del ECG como de métodos de imágenes como información compleja/compuesta.
Ese concepto significa analizar todo el espectro de hallazgos del ECG, incluida la vectorcardiografía asociada con el aumento de la LVM en diferentes condiciones clínicas y diferentes etapas de la HVI, tanto patológica como «fisiológica».
Es necesario reevaluar los patrones de alteración de la conducción intraventricular asociados con la HVI, ya que pueden ser causados únicamente por la CV alterada en el miocardio hipertrofiado.
Comprender los antecedentes fisiopatológicos mejorará la comprensión de la relación de los patrones de ECG con las arritmias ventriculares y la insuficiencia cardíaca, potencialmente orientará la terapia y controlará su efecto.
Los patrones de ECG/QRS asociados con la HVI representan marcadores de propiedades eléctricas alteradas; están directamente relacionados con arritmias ventriculares así como con IC si el acoplamiento electromecánico está afectado.
La combinación de HVI anatómica (aumento de LVM, óptima por RMC) y patrones de ECG asociados con el aumento de LVM, como amplitud QRS alta, resultados falsos negativos, desviación del eje hacia la izquierda, LAFB, BRI incompleto y completo, prolongación del intervalo QT, desviación ST es obviamente, un desafío para el desarrollo de nuevas puntuaciones de riesgo cardiovascular.
Con base en los datos actualizados, las investigaciones futuras pueden utilizar herramientas gráficas sofisticadas para simular y visualizar la propagación del impulso eléctrico y su relación con los patrones del ECG de superficie.
La inteligencia artificial ofrece posibilidades prometedoras.
Aunque las aplicaciones de inteligencia artificial y aprendizaje automático basadas en ECG mostraron una mejor discriminación de la HVI en comparación con las reglas de ECG tradicionales, superando a los métodos convencionales de los cardiólogos, estas poderosas herramientas se pueden utilizar para contribuir a comprender los antecedentes fisiopatológicos y el valor predictivo independiente de la variedad de patrones QRS.
Otra dirección prometedora de la investigación es la genómica, que aporta nuevos conocimientos sobre las bases genéticas de los fenotipos eléctricos cardíacos.
La genómica puede contribuir a la comprensión de las vías biológicas que controlan la masa miocárdica y, por tanto, puede ayudar potencialmente a identificar nuevas dianas terapéuticas.
En el futuro, es probable que un enfoque multimodal que combine ECG digital, genómica e IA mejore la evaluación compleja de la HVI, utilizando el ECG como marcador cardiovascular fundamental que proporciona información sobre las características eléctricas del corazón, un marcador cardiovascular infrautilizado en la evaluación de la HVI.
- Bacharova L, Chevalier P, Gorenek B, Jons C, Li YG, Locati ET, Maanja M, Pérez-Riera AR, Platonov PG, Ribeiro ALP, Schocken D, Soliman EZ, Svehlikova J, Tereshchenko LG, Ugander M, Varma N, Zaklyazminskaya E, Ikeda T. ISE/ISHNE Expert Consensus Statement on ECG Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy: The Change of the Paradigm. The joint paper of the International Society of Electrocardiology and the International Society for Holter Monitoring and Noninvasive Electrocardiology. J Electrocardiol. 2023 Aug 18;81:85-93. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2023.08.005. Epub ahead of print. PMID: 37647776.
- Bacharova, L., Chevalier, P., Gorenek, B., Jons, C., Li, Y.-G., Locati, E. T., Maanja, M., Pérez-Riera, A. R., Platonov, P. G., Ribeiro, A. L. P., Schocken, D., Soliman, E. Z., Svehlikova, J., Tereshchenko, L. G., Ugander, M., Varma, N., Elena, Z., & Ikeda, T. (2023). ISE/ISHNE expert consensus statement on the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy: The change of the paradigm. Annals of Noninvasive Electrocardiology, 00, e13097. https://doi.org/10.1111/anec.13097
