En la edición del 2 de diciembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine, un grupo de investigadores de Austria, Alemania, Hungría y Reino Unido, publicaron un ensayo que analizó el rol de la contaminación ambiental y la incidencia de infarto de miocardio y el impacto de tal relación en pacientes fumadores*.
Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores señalaron en la introducción que la contaminación del aire se ha asociado con enfermedades cardiopulmonares, ambas importantes preocupaciones de salud pública.
Entre los diversos contaminantes del aire, las partículas pequeñas (PM por sus siglas en inglés de particulate matter) han sido de particular interés.
Las PM se definen como gotitas líquidas o partículas sólidas transportadas por el aire derivadas principalmente de actividades humanas y, en menor medida, de fuentes naturales.
Las PM se pueden clasificar en PM 10 y PM 2,5 .
Las PM 10 consisten en partículas de menos de 10 μm de diámetro, que se originan principalmente en incendios forestales, contaminación relacionada con la construcción y actividades mineras.
Las PM 2,5 incluyen partículas más finas de menos de 2,5 μm de diámetro, que son notablemente más peligrosas y se han identificado como las principales contribuyentes a los efectos relacionados con las PM en la salud humana y animal.
Las PM 2,5 provienen principalmente de actividades industriales y de la combustión de combustibles relacionados con el transporte.
Dentro de esta categoría, las partículas ultrafinas (UFPM por sus siglas en inglés de ultrafine particulate matter), que son partículas con un diámetro de menos de 0,1 μm, se producen sustancialmente por la combustión de diésel.
A diferencia de las PM 10 , que son demasiado grandes para atravesar la membrana alveolocapilar, las PM 2,5 y partículas más pequeñas pueden translocarse al torrente sanguíneo y causar daño orgánico sistémico.
Recientemente, la Organización Mundial de la Salud revisó sus guías de calidad del aire basándose en evidencia más reciente y recomendó ajustar el umbral anual de PM 2,5 a 5 μg/m 3 desde el límite anterior de 10 μg/m 3 .
La exposición prolongada a la contaminación del aire se ha relacionado con un aumento de la incidencia de infarto de miocardio, así como de muerte no accidental debido a complicaciones metabólicas y cardiovasculares.
Se ha demostrado que la exposición elevada a PM afecta negativamente la mortalidad posterior al infarto de miocardio durante los períodos de seguimiento a corto y mediano plazo, posiblemente a través de vías proinflamatorias.
En un estudio sueco, los pacientes con factores de riesgo cardiovascular mostraron un mayor riesgo asociado con niveles elevados de PM.
Esta asociación fue aún más pronunciada con las puntuaciones de calcio coronario, un marcador de aterosclerosis coronaria subclínica, lo que destaca la importancia de los factores de riesgo cardiovascular en este contexto.
Además, entre los pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva, los niveles elevados de partículas se asociaron positivamente con el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA), en contraste con los pacientes sin marcadores elevados de isquemia miocárdica.
Además, un conjunto sustancial de datos respalda la asociación entre la exposición a corto plazo a concentraciones elevadas de PM y mayores tasas de infarto de miocardio.
La mortalidad asociada al infarto de miocardio se correlacionó con las concentraciones de PM 2,5 y PM 10 el día de la muerte y el día anterior, según un gran estudio de Hubei, China.
De manera similar, se observó una asociación a corto plazo con PM 2,5 en una gran cohorte japonesa.
Sin embargo, esta asociación solo fue detectable en primavera, no en otras estaciones, y se limitó a las exposiciones dentro de los cuatro días anteriores al infarto de miocardio.
Cabe destacar que la asociación ya no fue estadísticamente significativa cuando se analizó un tiempo de retraso de cinco días.
Curiosamente, esta asociación fue más pronunciada en pacientes con MINOCA en comparación con aquellos con enfermedad arterial coronaria concurrente.
Un metaanálisis reciente también informó que la exposición a corto plazo a material particulado aumenta significativamente el riesgo de varias enfermedades cardiorrespiratorias, siendo el infarto de miocardio el más notablemente afectado.
En relación con otros contaminantes del aire, un metaanálisis temprano atribuyó un aumento del riesgo de infarto de miocardio de entre el 1 y el 5 % a la exposición a corto plazo al CO, NO 2 y SO 2.
Sin embargo, los niveles de ozono no se asociaron significativamente con un mayor riesgo.
Estudios más recientes han indicado que el NO 2 tiene el mayor impacto, más que el CO, el SO 2 o el O 3.
La asociación entre PM y STEMI tiende a ser más pronunciada en pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes e hiperlipidemia y en aquellos mayores de 65 años, particularmente mujeres.
Sin embargo, un estudio separado en China no observó asociación entre contaminantes del aire y edad en más de 25.000 pacientes con IM mayores de 65 años.
Además, un estudio en Taiwán demostró que el riesgo aumenta significativamente cuando están presentes tres o más factores de riesgo, lo que sugiere que el efecto acumulativo de múltiples comorbilidades puede elevar sustancialmente el riesgo.
El tabaquismo como factor de riesgo solo se ha investigado en un pequeño subconjunto de estudios, pero despierta un interés particular debido a la ampliamente discutida «paradoja del fumador», que históricamente notó tamaños de infarto más pequeños en fumadores.
Investigaciones recientes han sugerido que las diferencias en las características basales entre fumadores y no fumadores son la explicación más probable para estas discrepancias, lo que lleva a una disminución en el uso del término «paradoja del fumador» en la investigación contemporánea.
Curiosamente, el impacto negativo de la contaminación del aire ambiental parece ser más pronunciado en los no fumadores.
Sin embargo, esta observación no se observó durante los episodios de polvo asiático, según un estudio coreano reciente.
Resumiendo lo expresado, la contaminación ambiental del aire es un importante problema de salud pública, conocido por afectar negativamente a la salud cardiovascular.
La investigación ha identificado riesgos cardiovasculares a largo y corto plazo asociados con varios contaminantes del aire, incluidos los vinculados a síndromes coronarios agudos.
Sin embargo, los efectos observados son bastante pequeños, y la mayoría de los datos proceden de regiones altamente contaminadas.
Este estudio utilizó una base de datos de registro prospectivo, que documentó 12.581 eventos de infarto de miocardio (IM) en Estiria, Austria, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2015.
Los contaminantes analizados incluyeron material particulado (PM 2,5 , PM 10 ) y gases, como NO 2 , CO, SO 2 , O 3 y NOx.
Se emplearon modelos lineales generalizados para examinar la interacción de cada uno de estos contaminantes en la incidencia diaria de IM.
Además, realizaron análisis separados para pacientes con comorbilidades específicas: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTN), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fumadores actuales.
No se identificaron asociaciones significativas entre ninguno de los contaminantes y la incidencia de infarto de miocardio, tanto en la cohorte general como en los subgrupos de pacientes con DM, HTA, ICFEr o EPOC.
Sin embargo, entre los fumadores activos, observaron un menor riesgo relativo de infarto de miocardio asociado con niveles elevados de NO2 , CO, SO2 y NOx el día del infarto ( p < 0,01 para todos los contaminantes).
Por el contrario, un mayor riesgo de infarto de miocardio se asoció con niveles crecientes de ozono ( p = 0,0027).
Este hallazgo contraintuitivo se alineó con datos publicados previamente y pudo sugerir una nueva dimensión a la «paradoja del fumador».
En regiones con bajos niveles de contaminación, los contaminantes del aire plantean solo riesgos menores o insignificantes a corto plazo para el infarto de miocardio.
Los fumadores activos mostraron una respuesta alterada a la contaminación del aire ambiental.
A la hora de discutir los hallazgos observados, los autores expresaron que sin duda, la contaminación del aire es un problema de salud pública relevante que también afecta negativamente a la salud cardiovascular.
Según un estudio reciente de la Carga Global de Enfermedades (GBD), la contaminación del aire ambiental causó 4,2 millones de muertes (7,6% de la mortalidad global total) y 103,1 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (4,2% de los AVAD globales) en 2015.
Las revisiones disponibles indican una asociación positiva entre la exposición a corto plazo a PM y NOx y la incidencia de IM.
Sin embargo, los resultados más significativos se han informado en países de ingresos bajos y medios, donde la contaminación del aire suele ser mayor en comparación con la mayoría de los países de ingresos altos.
Sin embargo, debe reconocerse que incluso los estudios positivos que muestran un impacto significativo de los contaminantes del aire en la incidencia de infarto de miocardio solo informan aumentos generales absolutos entre 0,5% y un máximo de 5%.
Varios estudios han probado varios contaminantes, múltiples tiempos de retraso y diferentes comorbilidades.
Generalmente, estos estudios identificaron asociaciones significativas solo dentro de subconjuntos específicos, durante tiempos de retraso particulares o solo para ciertas comorbilidades probadas.
Además, a menudo no está claro si estos análisis se limitan a los resultados que se muestran en los manuscritos, si se realizaron más pruebas o si se aplicó una corrección robusta para pruebas múltiples.
Además, la asociación entre los contaminantes del aire y un mayor riesgo de infarto de miocardio parece limitarse a los niveles más bajos de contaminación del aire.
Los niveles de contaminación que superan ciertos umbrales (en concreto, un límite de corte de PM 2,5 de 33,63 µg/m 3 y un límite de corte de PM 10 de 57,3 µg/m 3) no dieron lugar a un mayor riesgo de infarto de miocardio.
Este hallazgo es especialmente significativo dada la considerable variabilidad de los niveles de contaminación del aire entre los estudios.
El mecanismo principal ampliamente aceptado de la contaminación del aire ambiental que daña el sistema cardiovascular implica una mayor inflamación del músculo endotelial y liso.
La primera evidencia de esto fue que los inhibidores de SGLT2 podrían atenuar la respuesta inflamatoria en modelos de células humanas.
Esto podría ser de particular interés, ya que recientemente se publicaron datos ampliados utilizando inhibidores de SGLT2 en el contexto del infarto de miocardio.
El ensayo EMMY fue el primer ensayo clínico que destacó una reducción significativa en los niveles de NTproBNP, así como en los parámetros cardíacos funcionales y estructurales, para Empagliflozina en comparación con un placebo y confirmó que este hallazgo es independiente del sexo, el estado diabético , el ECG basal o el momento del inicio de SGLT2i.
Además, el ensayo DAPA-MI publicado recientemente fue el primer ensayo de resultados clínicos potenciado para puntos finales clínicos duros que informó efectos beneficiosos significativos sobre los resultados cardiometabólicos para Dapagliflozina en comparación con un placebo; sin embargo, no se observó ningún impacto en el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con un placebo después del IAM.
Para Empagliflozina, se publicó otro ensayo de resultados a gran escala (EMPACT-MI) que indicó efectos neutrales en el punto final primario de muerte por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca, aunque el punto final secundario de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca reveló un número numéricamente menor en el grupo SGLT2-I.
Sin embargo, debido a la falta de reducciones significativas en los puntos finales clínicos duros, no se puede recomendar una indicación general para usar SGLT2i en pacientes con SCA.
Además de estos aspectos, es fundamental tener en cuenta el potencial sesgo de publicación.
Por lo tanto, los datos deben interpretarse con cuidado para evitar sobreinterpretaciones.
Sin embargo, este análisis reveló una asociación altamente significativa entre la contaminación del aire y el estado de tabaquismo.
Contrariamente a la intuición, los niveles más altos de contaminación del aire ambiental se asociaron con un menor riesgo relativo de infarto de miocardio en fumadores actuales, excepto para el ozono, que mostró una asociación positiva en este subgrupo.
Aunque este hallazgo puede parecer contraintuitivo, se alineó con datos publicados previamente que informaron un riesgo significativamente elevado asociado con mayores concentraciones de material particulado en el aire solo para los no fumadores en un análisis de 1354 pacientes que experimentaron su primera incidencia de STEMI.
Se puede especular que los fumadores activos, ya expuestos crónicamente a una calidad del aire severamente reducida y altos contaminantes, pueden no experimentar un aumento significativo en el riesgo de contaminación adicional del aire ambiental.
Por el contrario, los no fumadores, que tienen una línea de base de exposición más baja, responden con mayor sensibilidad.
Además, los efectos multifactoriales, incluidos los factores socioeconómicos, psicológicos o nutricionales, podrían desempeñar un papel.
Como el tabaquismo se considera un factor clave en el llamado “exposoma”, pero se correlaciona con muchos otros factores que afectan la salud, también podría ser una coincidencia en los factores de exposición.
Sin embargo, no fue el tabaquismo por sí solo el responsable de los diferentes hallazgos en esta subpoblación.
Los autores admitieron limitaciones de su estudio
En primer lugar, se llevaron a cabo mediciones de la contaminación del aire en estaciones de prueba en Graz, la capital de Estiria.
Aunque la mayoría de los habitantes de Estiria viven en Graz y sus alrededores, una parte reside en zonas rurales y montañosas donde las concentraciones de contaminación del aire pueden variar.
Como no se pueden establecer correlaciones fiables de las concentraciones de contaminación entre las distintas zonas de Estiria, no se realizaron ajustes para los datos presentados.
En segundo lugar, las exposiciones a algunos de los contaminantes del aire estudiados estuvieron altamente correlacionados.
Esta correlación limitó la capacidad para realizar modelos multicontaminantes y complicó la distinción de sus respectivos efectos en la incidencia de IM.
En tercer lugar, como ocurre con cualquier estudio observacional, a pesar de que el diseño de casos cruzados tuvo en cuenta factores de confusión que varían con el tiempo, aún persistió la posibilidad de que haya factores de confusión residuales o no medidos.
En cuarto lugar, dado que los resultados se obtuvieron en una sola provincia de Austria, se debe tener cuidado al generalizarlos a poblaciones de otras regiones o países.
En quinto lugar, el posible efecto del tabaquismo sobre el efecto de la contaminación del aire ambiental en la salud cardiovascular no trivializa el indudable impacto negativo del tabaquismo sobre la salud general.
* von Lewinski F, Quehenberger F, Sacherer M, Taucher V, Strohhofer C, Ablasser K, Verheyen N, Sourij C, Kainz A, Wünsch G, Berghold A, Berghaus TM, Kanoun Schnur SS, Zirlik A, von Lewinski D. Air Pollution and Myocardial Infarction-A New Smoker’s Paradox? J Clin Med. 2024 Dec 2;13(23):7324. doi: 10.3390/jcm13237324. PMID: 39685783; PMCID: PMC11642313.