Control de los factores de riesgo y eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Investigadores coreanos que se desempeñan en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mujeres Ewha de Seúl, publicaron en la edición del 29 de febrero de PLoS One los resultados y conclusiones de un estudio que analizó el efecto del control de los factores de riesgo y eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2*.
Señalan en el inicio, que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno complejo asociado con un mayor riesgo de complicaciones macro o microvasculares y una menor esperanza de vida.
Aunque se ha observado una reducción continua de las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad entre los pacientes con diabetes, todavía tienen tasas de mortalidad cardiovascular y por todas las causas más altas que los pacientes sin diabetes.
La mortalidad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte entre los pacientes con diabetes en Corea.
Múltiples factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, la disglucemia, la presión arterial alta y la dislipidemia, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Afortunadamente, múltiples intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular, incluidas combinaciones de medicamentos y modificaciones de comportamiento, redujeron la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad entre pacientes con diabetes con albuminuria en el estudio Steno-2.
Entre tres estudios prospectivos multiétnicos de EE. UU. que incluyeron sujetos con diabetes sin ECV conocida al inicio del estudio, se observó un menor riesgo de ECV cuando múltiples factores de riesgo estaban bien controlados.
En un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó datos de una población inglesa y escocesa, incluso los pacientes con diabetes manejados de manera óptima tenían un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con los sujetos sin diabetes, y la asociación entre los niveles de factores de riesgo y los resultados de las enfermedades cardiovasculares fue mucho más fuerte en los pacientes con diabetes. sin complicaciones cardio-renales en comparación con aquellos con tales complicaciones.
A pesar del beneficio establecido de reducir las complicaciones cardiovasculares mediante el control de múltiples factores de riesgo en pacientes con diabetes, cuantificar los efectos de su control, es difícil en esta población según el riesgo inicial de ECV.
Por lo tanto, aún no está claro si la DM2 afecta directamente el riesgo de ECV en sujetos óptimamente controlados y si el riesgo inicial de ECV influye en su asociación con el control de los factores de riesgo entre los pacientes con diabetes.
La evidencia acumulada sugiere que las características clínicas, las complicaciones y la mortalidad por causas específicas diferían según el origen étnico de los pacientes con DM2, posiblemente debido a diferentes factores socioeconómicos y pautas de manejo de la diabetes utilizadas en los países estudiados.
Este estudio tuvo como objetivo comparar la incidencia de eventos de ECV entre pacientes con diabetes sin factores de riesgo y aquellos sin diabetes y evaluar la asociación entre el control de dichos factores de riesgo cardiovascular y la incidencia de eventos de ECV o mortalidad según el riesgo de ECV inicial definido por la presencia de enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad renal en pacientes coreanos con diabetes.
Dado que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, las intervenciones que abordan los factores de riesgo reducen la incidencia de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV).
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la diferencia en la incidencia de eventos de ECV según el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes con y sin enfermedad cardiorrenal.
Se analizaron 113.909 pacientes con diabetes y 290.339 sin diabetes utilizando datos publicados por el Servicio Nacional de Seguro Médico (NHIS por sus siglas en inglés).
Entre los pacientes con diabetes con cuatro o cinco factores de riesgo mal controlados, el índice de riesgo de eventos de ECV fue de 1,19 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,06–1,34) en pacientes con enfermedad cardiorrenal y de 2,31 (IC del 95 %, 1,95–2,74 ) en pacientes sin enfermedad cardiorrenal en comparación con pacientes con diabetes sin factores de riesgo.
En sujetos con diabetes y enfermedad cardiorrenal, los pacientes con cuatro o cinco factores de riesgo mal controlados tuvieron un mayor riesgo de mortalidad por ECV en comparación con los sujetos sin factores de riesgo (cociente de riesgos instantáneos, 1,64; IC 95 %, 1,18–2,30).
En este estudio, los pacientes con diabetes sin factores de riesgo tenían un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en comparación con las personas sin diabetes.
Los pacientes con diabetes sin ningún factor de riesgo constituían sólo el 7%.
El control de los factores de riesgo cardiovascular redujo significativamente la incidencia de eventos de ECV entre los pacientes con diabetes, especialmente en aquellos sin enfermedad cardiorrenal.
El control de los factores de riesgo cardiovascular redujo la mortalidad por ECV en pacientes con diabetes y enfermedad cardiorrenal basal.
No obstante, los pacientes con diabetes y factores de riesgo controlados tenían un mayor riesgo (13%) de sufrir eventos cardiovasculares en comparación con los sujetos sin diabetes.
En un estudio inglés y escocés, los pacientes con diabetes sin factores de riesgo (tabaquismo, nivel elevado de colesterol total, triglicéridos elevados, nivel elevado de HbA1c y presión arterial elevada) tenían un riesgo 21% mayor de todos los eventos de ECV en comparación con aquellos sin diabetes, que es similar a los datos observados por los autores de este estudio.
Por el contrario, el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no aumentó en pacientes con diabetes sin factores de riesgo (nivel elevado de HbA1c, nivel elevado de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, albuminuria, tabaquismo y presión arterial elevada); sin embargo, el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue mayor entre estos sujetos en comparación con aquellos sin diabetes, según el Registro Nacional Sueco de Diabetes.
Un estudio sueco excluyó a los pacientes con un accidente cerebrovascular previo, infarto agudo de miocardio o amputación, aquellos que habían sido sometidos a diálisis o trasplante renal y aquellos con un índice de masa corporal <18,5 kg/m 2.
Las diferencias en el diseño de los estudios y los criterios de inclusión o exclusión podrían contribuir a las diferencias en los resultados de las ECV observadas en estos estudios.
El control intensificado de múltiples factores de riesgo redujo el riesgo de accidente cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en 160 pacientes daneses de ascendencia europea con DM2 y albuminuria durante 21 años de seguimiento en el estudio Steno-2.
En el ensayo ACCORD BP, el tratamiento intensivo de la presión arterial o la glucemia mejoró los resultados de las enfermedades cardiovasculares en comparación con el tratamiento estándar en pacientes con diabetes en los EE. UU. y Canadá.
De acuerdo con los resultados mencionados anteriormente, se encontró que el control de los factores de riesgo cardiovascular redujo la incidencia de eventos de ECV en pacientes con diabetes.
Por el contrario, otro estudio no encontró diferencias en la incidencia de ECV según el grado de control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes.
En Japón, la tasa de eventos coronarios agudos no difirió entre los pacientes que recibieron intervenciones multifactoriales intensificadas y la atención estándar; sin embargo, los eventos cerebrovasculares fueron menos frecuentes en el grupo de terapia intensiva en comparación con el grupo de terapia convencional entre 2.542 personas de entre 45 y 69 años con diabetes que tenían hipertensión, dislipidemia o ambas.
Debido a que la glucosa, la presión arterial y los lípidos estaban bien controlados incluso en el grupo de terapia convencional, el beneficio del control de múltiples factores de riesgo podría haber sido menor de lo previsto en el grupo de terapia intensiva en esta población.
El control de los factores de riesgo cardiovascular redujo la incidencia de eventos de ECV en pacientes con diabetes con y sin enfermedad cardiorrenal.
Sin embargo, en este estudio, la asociación entre el control de los factores de riesgo y la incidencia de eventos de ECV fue más fuerte en pacientes con diabetes sin enfermedad cardiorrenal en comparación con aquellos con enfermedad cardiorrenal.
Aunque el mecanismo responsable no está claro, los pacientes con diabetes sin enfermedad cardiorrenal eran más jóvenes y menos propensos a usar medicamentos antihipertensivos y reductores de lípidos en comparación con los pacientes con diabetes y enfermedad cardiorrenal.
De acuerdo con estos resultados, un estudio anterior que utilizó la base de datos NHIS encontró una relación positiva entre la presión arterial y el riesgo de ECV en personas con diabetes de riesgo relativamente bajo sin ECV previa, con una mayor asociación en los grupos de edad más jóvenes.
Asimismo, el control de múltiples factores de riesgo redujo incrementalmente la incidencia de ECV total entre sujetos chinos con diabetes sin ECV previa.
Los factores de riesgo controlados fueron los más beneficiosos en pacientes con diabetes mellitus durante <1 año.
El Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) encontró que el riesgo de desarrollar ECV se asociaba adicionalmente con la hiperglucemia y la hipertensión entre pacientes recién diagnosticados con diabetes sin enfermedades vasculares graves, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, en el año anterior.
Por lo tanto, los factores de riesgo deben controlarse oportunamente para prevenir el desarrollo de ECV en pacientes con diabetes, incluso sin enfermedad cardiorrenal.
Mientras tanto, el control de los factores de riesgo cardiovascular redujo la mortalidad por ECV en pacientes con diabetes con enfermedad cardiorrenal, pero no en aquellos sin enfermedad cardiorrenal.
De manera similar a los resultados de este estudio, el número de factores de riesgo mal controlados (tabaquismo, colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y HbA1c) se asoció fuertemente con la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria estable documentada angiográficamente en el ensayo BARI 2D.
Por lo tanto, un control más intensivo de los factores de riesgo puede reducir el riesgo de ECV mortal en pacientes con diabetes con enfermedad cardiorrenal.
Además, un estudio previo indicó que la regulación del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, un factor de riesgo modificable para ECV, era subóptima en pacientes coreanos con diabetes.
Los pacientes con diabetes sin ningún factor de riesgo constituyeron sólo el 7% de la población de este estudio.
Además, sólo el 10% de los pacientes chinos con diabetes no tenían factores de riesgo (HbA1c, presión arterial y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, y sólo el 6% de una cohorte inglesa y escocesa con diabetes tenían factores de riesgo bien controlados.
Por tanto, los factores de riesgo deben controlarse bien en los pacientes con diabetes.
Este fue el primer estudio que evaluó la asociación entre el control de los factores de riesgo cardiovascular y la incidencia de eventos de ECV o mortalidad según la prevalencia de enfermedad cardiorrenal en pacientes coreanos con diabetes.
Los resultados de este estudio se pueden generalizar a los pacientes coreanos con diabetes.
Se ajustaron múltiples covariables que influyen en el desarrollo de ECV, como la edad, el sexo, el seguimiento, los antecedentes de ECV y las prescripciones de terapia hipoglucemiante, antihipertensiva e hipolipemiante.
Hubo varias limitaciones en este estudio.
Debido a que se trataba de un estudio retrospectivo, fue difícil aclarar la relación causal entre el control de los factores de riesgo y los resultados de ECV entre los pacientes con diabetes según la prevalencia de la enfermedad cardiorrenal.
No se estimó la presencia de albuminuria, que se requiere para el diagnóstico de nefropatía diabética que puede estar relacionada con el desarrollo de ECV, debido a que los datos son limitados.
Debido a que el diagnóstico de diabetes se basó en el ingreso al estudio, los sujetos a los que se les diagnosticó DM2 durante el seguimiento podrían haber sido clasificados erróneamente como sujetos sin diabetes.
Los posibles factores de confusión residuales, como el estilo de vida (dieta y ejercicio) o factores socioeconómicos, podrían haber influido en la asociación entre el control de los factores de riesgo y los resultados cardiovasculares en esta población de estudio.
Los autores no ajustaron la duración de la diabetes ni las variables que reflejan la gravedad de la diabetes, como la HbA1c o la glucosa en ayunas.
Aunque el período de referencia fue largo, no se incluyeron el año índice en el modelo ajustado multivariado.
Además, podría ser necesario tener precaución al interpretar los resultados porque se aplicó el valor de corte para los factores de riesgo de ECV según la propia referencia del grupo de investigadores para el rango de control.
El colesterol total y la presión arterial sistólica se incluyeron en el estudio para identificar simplemente los factores de riesgo a controlar.
Se necesitan más estudios que definan factores de riesgo bien controlados basados en los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad o la presión arterial diastólica.
No se consideraron cambios en los factores de riesgo durante el seguimiento y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios que pudieran influir en la prevalencia de eventos de ECV.
Se necesitan más estudios para evaluar el efecto de los cambios en los factores de riesgo sobre los resultados de las ECV durante la progresión de la diabetes y considerar el tratamiento con fármacos antiplaquetarios.
La aparición de ECV se evaluó utilizando los códigos ICD-10, que pueden diferir del número real.
Finalmente, los pacientes con diabetes en este estudio podrían no haber usado agentes hipoglucemiantes más nuevos que protejan contra eventos de ECV, como los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa o los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.
Los resultados de ECV no se consideraron según el tipo de agentes hipoglucemiantes utilizados.
En conclusión, el control de los factores de riesgo cardiovascular redujo significativamente la incidencia de eventos de ECV entre los pacientes con diabetes, especialmente en aquellos sin enfermedad cardiorrenal.
Hubo una fuerte asociación entre el grado de control del riesgo y la mortalidad por ECV en pacientes con diabetes y enfermedad cardiorrenal.
Por lo tanto, las intervenciones tempranas y más intensivas sobre los factores de riesgo cardiovascular, incluida la educación y la promoción del manejo de los factores de riesgo modificables, ayudan a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad en pacientes coreanos con diabetes.
* Song DK, Hong YS, Sung YA, Lee H. Risk factor control and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2024 Feb 29;19(2):e0299035. doi: 10.1371/journal.pone.0299035. PMID: 38422102; PMCID: PMC10903792.
