Control programable de la HTA en pacientes con marcapasos
Un editorial publicado en el Journal of the American Heart Association de diciembre de 2017 se ocupó de comentar un artículo del mismo número abordando el tema de otra posible indicación para los marcapasos implantados, cual sería el denominado control programable de la hipertensión arterial*.
Señalan los editorialistas que siendo la hipertensión un factor de riesgo principal modificable en términos de morbilidad y la mortalidad cardiovascular, el control efectivo de la presión arterial disminuye significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares, particularmente en aquellos pacientes con otros factores de riesgo o enfermedad coronaria o cerebrovascular preexistentes.
Por lo tanto, el control de aquélla ha sido una piedra angular de la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, en un subconjunto de pacientes, es difícil lograr un control adecuado, incluso con 3 o más medicamentos antihipertensivos. Esto ha generado un gran interés en ocuparse de este importante problema clínico al abordar una raíz del problema, la sobreproducción simpática que conduce a un aumento de la resistencia vascular periférica.
Durante la última década, muchos investigadores han trabajado con entusiasmo en el desarrollo de dispositivos que podrían modular el sistema simpático para disminuir las cifras tensionales, intentando replicar el éxito que las terapias basadas en dispositivos han tenido en otras áreas, como la terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o la estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson.
Las estrategias para abordar este problema incluyen procedimientos como la denervación simpática renal y la estimulación de los barorreceptores carotídeos.
Cada uno inicialmente mostró resultados muy prometedores en los estudios piloto, a través de lograr una regulación negativa simpática.
Sin embargo, ninguno de ellos cumplió con los puntos finales de eficacia cuando se comparó con aquellos con tratamiento placebo.
Se aprendieron varias lecciones importantes de estos ensayos, como la presencia del efecto Hawthorne que finalmente es una forma de reactividad psicológica no vinculada a la intervención y la poca confiabilidad de usar solo las mediciones de la presión arterial en el consultorio sin 24 horas de monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Teniendo esto en cuenta, junto con las mejoras en el diseño de los catéteres para proporcionar una denervación simpática renal más completa, el estudio de denervación SPYRAL HTN OFF ‐ MED se realizó como un estudio aleatorizado y controlado con placebo en pacientes con Hipertensión leve a moderada en quienes fueron retirados todos los medicamentos antihipertensivos.
Los investigadores mostraron una caída de 5 mm Hg en 24 horas (intervalo de confianza del 95%: 0,2–9,9) en la presión arterial sistólica ambulatoria (PAS) y 4,4 mm Hg (intervalo de confianza del 95%: 1,6–7,2) de caída en 24 horas de presión arterial diastólica ambulatoria (PAD).
Esta fue la primera vez que los investigadores pudieron proporcionar de manera definitiva pruebas del concepto de denervación simpática renal como una terapia eficaz para disminuir la presión arterial.
Es en este contexto que Neuzil y sus colegas presentan los hallazgos del estudio Moderato-HTN en el mismo número del JAHA, sobre los que versa el editorial que se comenta.
Este fue un estudio abierto de un solo brazo, no aleatorizado, para un método novedoso de control de la presión arterial basado en dispositivos, que utiliza un algoritmo de estimulación llamado control de hipertensión programable (PHC) que estimula continuamente en el VD y alterna entre 8 y 13 latidos con retraso AV corto (20–80 ms) y 1 a 3 latidos con retardos AV más largos (100–180 ms).
Los retardos AV cortos funcionan para disminuir la presión arterial al reducir la precarga y la postcarga. Normalmente, esto estaría acompañado por un aumento reflejo en la actividad del sistema nervioso simpático y la vasoconstricción, pero como demuestran con elegancia, esto se mitiga, si no se suprime por completo, por la alternancia con varios latidos con un retraso AV más prolongado.
Este algoritmo de estimulación está programado en un generador de marcapasos de doble cámara y respuesta en frecuencia que interactúa con las derivaciones bipolares endocárdicas estándar IS-1.
Continúa el editorial refiriendo que en el estudio de referencia se inscribieron 57 pacientes con hipertensión, definida como una PAS de consultorio mayor a 140 mm Hg en 2 días separados, con un promedio ≥150 mm Hg, que tenían indicaciones de un nuevo implante de un marcapasos de doble cámara, intercambio de generador o actualización de un Marcapasos de una cámara.
Treinta y cinco pacientes cumplieron con los criterios de inclusión / exclusión y se sometieron a la implantación del dispositivo con el algoritmo PHC desactivado.
Luego se llevó a cabo una fase inicial durante 4 semanas, donde el monitoreo de la presión arterial ambulatoria en el consultorio y durante 24 horas (agregado durante el estudio después de que se liberaron los resultados negativos del SYMPLICITY HTN-3) tuvo que continuar mostrando una PAS> 140 mm Hg para continuar en el ensayo.
Siete pacientes entonces no cumplíeron con los criterios de hipertensión en esta fase inicial, todos los cuales se estaban sometiendo a un nuevo implante y probablemente tenían hipertensión refleja relacionada con la bradicardia actual.
Veintisiete pacientes cumplieron con estos criterios, momento en el cual se activó y optimizó el algoritmo de estimulación. Estos pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 6 meses con monitoreo ambulatorio y de presión arterial ambulatoria para evaluar su respuesta. La ecocardiografía también se realizó en el momento de la inscripción y después de 6 meses.
Los autores encontraron que, como se mostró anteriormente en otros estudios, la presión arterial en el consultorio de los 27 pacientes que permanecieron hipertensos durante todo el período inicial disminuyó (media 7.8 ± 13.5 mm Hg, de un promedio de 165 ± 10.2 a 157.4 ± 14.2 mm Hg). Después de 3 meses de terapia de APS, la presión arterial promedio se redujo aún más a una PAS de 141.5 ± 14.2 mm Hg. No se observó ningún cambio significativo en la PAD en ningún momento, como se esperaría.
Un análisis de pacientes individuales mostró que 24/27 (85%) experimentaron una caída de más de 5 mm Hg en la PAS ambulatoria.
Para 16/27 pacientes que tuvieron 24 horas de monitoreo ambulatorio realizado inmediatamente antes de la activación del algoritmo, 14/16 (87.5%) tuvieron una caída de más de 5 mm Hg en la PAS ambulatoria.
Tasas similares se encontraron en la respuesta de la presión arterial medida en el consultorio médico. Es notable, sin embargo, que la reducción real de la presión arterial varió ampliamente entre los pacientes, incluso entre estos respondedores. Algunos pacientes experimentaron una caída de 20 a 30 mm Hg en la PAS ambulatoria, aunque la mayoría experimentó una caída de entre 10 y 20 mm Hg.
Como se trató de un estudio abierto, los cambios en la medicación se dejaron a la discreción de los médicos clínicos: se informaron más casos de disminución en la dosis de la medicación que aumentos.
El análisis ecocardiográfico mostró una ligera disminución en el volumen diastólico final del VI (disminución media de 6 ml, IQR 23) sin cambio significativo en el volumen sistólico final del VI, la fracción de eyección del VI o la dimensión de la aurícula izquierda.
No se observaron cambios significativos en el ritmo, aunque los autores encontraron un pequeño aumento inicial en la frecuencia cardíaca promedio de 68.9 ± 9.4 a 73.5 ± 10.1 lpm, que regresó a los niveles de activación pre-PHC a los 3 meses de seguimiento, lo que potencialmente significa que el reflejo transitorio de activación simpática todavía ocurre.
Estos resultados son convincentes y, de hecho, alentadores, pero en el contexto de intentos anteriores de terapias basadas en dispositivos para la hipertensión, los resultados de este estudio piloto no aleatorizado deben considerarse con optimismo cauteloso mientras se esperan los hallazgos de un estudio controlado aleatorio doble ciego.
Consideran los editorialistas que debiera felicitarse a los autores por incorporar las lecciones aprendidas de los estudios anteriores y abordarlas de manera adecuada, como el uso de un período de ejecución con monitoreo ambulatorio antes del inicio del algoritmo de estimulación. Los cambios en los medicamentos, aunque se dejaron a la discreción de los médicos clínicos, también disminuyeron con más frecuencia que aumentaron. Sin embargo, los sesgos inherentes a un estudio de un solo brazo y no aleatorizado persisten.
Muchas de las posibles inquietudes sobre la seguridad y la calidad de vida de los efectos del algoritmo de estimulación también permanecen sin respuesta, algunas de las cuales no pueden ser respondidas por un pequeño estudio piloto, y otras no están cubiertas por el protocolo del estudio.
Aunque los autores no encontraron ningún cambio significativo en la función sistólica del VI, estudios mucho más amplios han demostrado que la estimulación crónica del VD, que utiliza el algoritmo considerado, puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes con miocardiopatías preexistentes los retrasos AV cortos también pueden causar un síndrome de marcapasos y un mayor riesgo de fibrilación auricular y dar lugar a simpatíaexcitación.
De hecho, la estimulación del corazón da como resultado una simpáticoexcitación: el supuesto mecanismo antihipertensivo del algoritmo, a través de la disminución de la precarga y la postcarga, podría aumentar la fatiga o la disnea con el esfuerzo en pacientes físicamente activos.
Este algoritmo tampoco sería efectivo durante la fibrilación auricular cuando es necesario cambiar de modo.
Tampoco está claro qué predice la respuesta al algoritmo de estimulación: si bien algunos pacientes no experimentaron una disminución de la presión arterial, otros respondieron de manera notable, planteando la pregunta de cómo podríamos identificar mejor el subgrupo de pacientes que tienen la mejor oportunidad de respuesta.
Sin embargo, si se demuestra que es efectivo y seguro, el beneficio potencial del algoritmo de PHC sería significativo.
Muchos pacientes con indicaciones de marcapasos de doble cámara tienen hipertensión comórbida y este algoritmo podría servir para reemplazar uno o más medicamentos antihipertensivos, lo que podría generar ahorros en los costos y mejorar la calidad de vida, especialmente en esta población más anciana donde la polifarmacia es una preocupación importante.
Por ahora, sin embargo, deben esperarse los resultados de un estudio controlado aleatorizado que confirme las observaciones comentadas.
* Do D, Shivkumar K. Programmable Hypertension Control: Another Possible Indication for Implanted Pacemakers. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 23;6(12). pii: e008053. doi: 10.1161/JAHA.117.008053.
