Corticoides y enfermedad de Kawasaki
Autores pertenecientes a la División de Patógenos y Patología de Alta Consecuencia del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Zoonóticas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EEUU y de la División del Centro de Salud Pública de Medicina Comunitaria de la Universidad Médica Jichi Tochigi de Japón, publicaron en la edición del 19 de agosto del Journal of The American Heart Association los resultados de una investigación multicéntrica realizada en Japón, en la que se agregaron corticosteroides al tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa para la prevención de anomalías coronarias en pacientes de alto riesgo con enfermedad de Kawasaki*.
Señalan que la enfermedad de Kawasaki (EK), una vasculitis sistémica aguda, es una enfermedad de la infancia que es más común en niños menores de 5 años que puede causar una morbilidad significativa debido a las complicaciones cardiovasculares asociadas, siendo las más graves las anomalías de las arterias coronarias (AAC), como dilataciones y aneurismas.
Está reconocida como la principal causa de cardiopatía adquirida entre los niños de los países desarrollados.
Descrita por primera vez en 1967, la etiología de la EK sigue siendo en gran medida elusiva. Sin embargo, el tratamiento eficaz basado en la evidencia —inmunoglobulina intravenosa (IGIV), generalmente administrada en una sola infusión a una dosis de 2 g / kg— se usa como tratamiento estándar convencional y ha reducido sustancialmente el riesgo de AAC.
Se estima que el 17% de los pacientes con EK no responden sistemáticamente al tratamiento inicial con IgIV, lo que aumenta su riesgo de complicaciones cardíacas.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para identificar los pacientes de alto riesgo que presentan características predictivas de falta de respuesta al tratamiento con IgIV.
Recientemente, los ensayos clínicos en Japón demostraron que el uso de corticosteroides en combinación con el tratamiento estándar fue más efectivo para prevenir el desarrollo de AAC en pacientes con alto riesgo previsto de falta de respuesta al tratamiento estándar inicial.
Varios metaanálisis apoyaron la eficacia del tratamiento combinado en el que los corticosteroides pueden administrarse como un tratamiento de pulsos de dosis alta a corto plazo o como dosis más bajas distribuidas durante muchos días.
Sin embargo, el escepticismo sobre la eficacia sigue existiendo porque los estudios incluidos en estas revisiones utilizaron una metodología variable y tuvieron muestras pequeñas y restringidas.
Además, algunos ensayos realizados en los Estados Unidos no han respaldado la superioridad terapéutica del tratamiento combinado en términos de prevención de las AAC.
Para abordar las diferentes conclusiones de estudios anteriores, los autores evaluaron la efectividad del tratamiento de combinación de corticosteroides utilizando un conjunto de datos epidemiológicos obtenidos de encuestas a nivel nacional en Japón.
Los datos de la encuesta incluyeron una gran cantidad de pacientes con EK con la ventaja de incluir una gran cantidad de hospitales en todo Japón.
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa estándar y el tratamiento combinado se compararon utilizando datos de períodos de tiempo con y sin tratamiento combinado.
Las medidas de resultado fueron anomalías de las arterias coronarias y fracaso del tratamiento inicial con inmunoglobulina intravenosa.
Se identificaron los hospitales en los que ≥20% de los pacientes recibieron tratamiento combinado, y se seleccionaron los grupos de tratamiento y control mediante el emparejamiento por edad, sexo, día de la enfermedad en el tratamiento inicial y recurrencia de la EK.
La selección de grupos emparejados y los análisis posteriores se realizaron 1000 veces para minimizar el sesgo de muestreo y los posibles factores de confusión (bootstrapping).
De 115 hospitales, se seleccionaron 1593 pacientes con EK en el grupo de tratamiento y 1593 controles para cada una de las 1000 iteraciones de la muestra.
La mediana de la proporción de pacientes que desarrollaron anomalías de las arterias coronarias entre el grupo de tratamiento y los controles fue del 4,6% (IC del 95%, 3,8% -5,8%) y 8,8% (IC del 95%, 7,5% -10,0%), respectivamente: riesgo estimado relación de 0,53 (0,41-0,67). Una mediana del 14,1% (IC del 95%, 12,4% -15,9%) de los pacientes en el grupo de tratamiento y del 21,7% (IC del 95%, 19,8% -23,4%) en los controles tuvo fracaso del tratamiento: una razón de riesgo estimada de 0,65 (0,56 – 0,75).
Estas observaciones permitieron concluir que el tratamiento combinado redujo el riesgo de anomalías de las arterias coronarias en un 47% estimado y el fracaso del tratamiento en un 35%. Los corticosteroides en dosis múltiples pueden proporcionar beneficios en pacientes seleccionados con alto riesgo de EK.
* Ae R, Abrams JY, Maddox RA, et al. Corticosteroids Added to Initial Intravenous Immunoglobulin Treatment for the Prevention of Coronary Artery Abnormalities in High-Risk Patients With Kawasaki Disease [published online ahead of print, 2020 Aug 19]. J Am Heart Assoc. 2020;e015308. doi:10.1161/JAHA.119.015308
