Corticosteroides en pacientes con insuficiencia cardíaca y COVID-19
Un estudio retrospectivo multicéntrico realizado en España sobre el tratamiento con corticosteroides en pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados por COVID-19 fue publicado en la edición de noviembre de 2021 del Internal and Emergency Medicine, será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy*.
Plantean los invesigadores que la eficacia del uso de corticosteroides en COVID-19 ha sido ampliamente debatida y que aunque se encontró que los corticosteroides se asociaron con mejores resultados clínicos en pacientes gravemente enfermos en una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, el análisis secuencial sugirió la necesidad de más investigación para confirmar estos resultados.
Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) se ha informado como un factor de riesgo potencial para peores resultados-
Sin embargo, se dispone de datos limitados sobre el perfil clínico y el enfoque terapéutico en este subgrupo de pacientes-
De hecho, hay poca evidencia sobre el uso de corticosteroides sistémicos en la IC en general.
Una dosis alta de corticosteroides puede promover la retención de sodio y agua en pacientes con IC, lo que puede conducir a un empeoramiento de la enfermedad. Los riesgos y beneficios de los corticosteroides sistémicos deben sopesarse cuidadosamente de acuerdo con las guías de IC.
En este trabajo, el principal objetivo de los autores fue evaluar la asociación entre muertes intrahospitalarias y tratamiento con corticoides en pacientes con IC hospitalizados por COVID-19.
También se evaluó su asociación con la presencia de IC aguda descompensada (ICAD), necesidad de ventilación mecánica y complicaciones intrahospitalarias.
Fueron para ello seleccionados a todos los pacientes con antecedentes conocidos de IC incluidos en el Registro SEMI-COVID-19 de marzo a diciembre de 2020.
Este Registro es una cohorte en curso a nivel nacional en España de pacientes ≥ 18 años ingresados por COVID-19 confirmados por resultados reales positivos. prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real.
En resumen, recopila retrospectivamente variables sociodemográficas, comorbilidades, tratamiento previo al ingreso, presentación clínica, datos de laboratorio, complicaciones hospitalarias, estancia hospitalaria y muerte intrahospitalaria desde el primer ingreso por COVID-19.
Toda la información contenida en la base de datos, la configuración de la información dentro de la base de datos, así como la base de datos en sí, están completamente encriptadas y se realizan copias de seguridad diarias para garantizar la integridad de los datos.
Se realizó una revisión manual para los pacientes identificados con antecedentes de IC según la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 y / o 10. El grado de dependencia funcional y la presencia de comorbilidades se evaluó mediante el índice de Barthel y el índice de comorbilidad de Charlson, respectivamente.
Las complicaciones intrahospitalarias incluyeron la aparición de al menos uno de los siguientes:
– neumonía bacteriana secundaria;
– síndrome de distrés respiratorio agudo;
– ICAD; –
– arritmia;
– síndrome coronario agudo;
– miocarditis;
– convulsiones;
– stroke;
– choque;
– septicemia;
– insuficiencia renal aguda;
– coagulación intravascular diseminada;
– tromboembolismo venoso;
– síndrome de disfunción multiorgánica;
– isquemia aguda de las extremidades;
– ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI); y
– necesidad de soporte de ventilación, incluida la ventilación mecánica invasiva y no invasiva o
– la terapia de oxígeno de alto flujo.
El grado de gravedad de la enfermedad COVID-19 se estableció de acuerdo con el estado clínico del paciente:
– grado moderado (signos clínicos de neumonía pero no signos de neumonía grave, incluida la saturación basal de oxígeno ≥ 92%),
– grado grave (signos clínicos de neumonía más uno de los siguientes: saturación basal de oxígeno <92%; frecuencia respiratoria en reposo> 30 respiraciones / minuto; dificultad respiratoria grave) y
– grado crítico (sepsis o shock con síndrome de dificultad respiratoria aguda y / o disfunción o insuficiencia multiorgánica).
El resultado primario fue la muerte hospitalaria según el uso de corticosteroides. Los resultados secundarios incluyeron
(1) presencia de ICAD,
(2) necesidad de ventilación mecánica invasiva y no invasiva y
(3) complicaciones intrahospitalarias.
Las variables categóricas y continuas se expresaron como valor absoluto y porcentajes y como media ± desviación estándar, respectivamente. Las diferencias entre los grupos se determinaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas y la prueba t de Student para dos muestras o la prueba U de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables continuas.
Para hacer coincidir un paciente en un grupo con un paciente en otro de una manera 1: 1, se utilizaron puntuaciones de propensión utilizando la correspondencia del vecino más cercano con un calibre de 0,1 y un algoritmo de correspondencia codicioso.
Se utilizó regresión logística para determinar la probabilidad de recibir tratamiento con corticosteroides e incluyó variables que podrían haber afectado los resultados como variables independientes (edad, sexo, comorbilidades, tratamiento previo al ingreso, presentación clínica, datos de laboratorio y tratamiento hospitalario).
Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas para evaluar la adecuación del emparejamiento por propensión.
Para estimar la asociación entre el tratamiento y los resultados del estudio, se utilizaron modelos de regresión logística tanto logit condicional como de efectos mixtos (pares apareados como efectos aleatorios). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 3.6.2.
De los 1155 pacientes con IC de la cohorte, 477 fueron tratados con corticoides (406 con 68,0 ± 20,5 mg de metilprednisolona intravenosa al día durante 6,0 ± 3,3 días, 48 con 16,5 ± 5,2 mg de dexametasona intravenosa al día durante 5,8 ± 3,1 días y 23 con otros regímenes).
Después del emparejamiento por propensión, se incluyeron 298 pacientes en cada grupo.
Todas las características clínicas y de tratamiento estavieton bien equilibradas y no se observaron diferencias significativas.
Con respecto a los resultados del estudio, la terapia con corticosteroides se asoció con tasas más altas de muerte intrahospitalaria, ICAD, necesidad de ventilación mecánica invasiva y no invasiva y complicaciones intrahospitalarias
.
Actualmente se están realizando numerosos estudios de intervención y no intervención para evaluar la eficacia de los corticosteroides en COVID-19.
Los corticosteroides podrían desempeñar un papel en la supresión de la inflamación pulmonar y la inhibición de las respuestas inmunitarias.
Recientemente, un metaanálisis de siete ensayos clínicos aleatorizados con un total de 6.250 pacientes con COVID-19 de moderado a grave indicó que el tratamiento con corticosteroides se asoció con reducciones en la mortalidad y la progresión de la enfermedad.
El efecto de los corticosteroides parece depender de la gravedad de la enfermedad. Su uso puede ser apropiado en formas graves de COVID-19, pero se desaconseja en pacientes que no requieren asistencia respiratoria.
A pesar de estos datos, existe la certeza de una escasez de pruebas sobre este asunto en la actualidad. El gran grado de heterogeneidad entre los estudios en aspectos como la definición de la gravedad de la enfermedad, el tipo y la dosis de corticosteroides evaluados, los tratamientos concomitantes utilizados y los resultados explorados hacen necesaria una mayor investigación.
En este estudio, los pacientes con IC hospitalizados por COVID-19 que recibieron tratamiento con corticoides presentaron mayores tasas de mortalidad intrahospitalaria, descompensación de la IC, necesidad de soporte ventilatorio y complicaciones intrahospitalarias.
El ensayo clínico aleatorizado más grande que evalúa el efecto de la terapia con corticosteroides en COVID-19 publicado hasta la fecha es el ensayo RECOVERY.
En ese informe, los pacientes del grupo de corticosteroides eran 11,6 años más jóvenes que los del estudio presentado aquí y tuvieron menos comorbilidades.
Estos factores podrían ser la base del aumento de la mortalidad observado en el grupo tratado con corticoides en el estudio en comparación con lo encontrado en el ensayo RECOVERY (49,7% vs 22,9%).
La terapia con corticosteroides, y en particular aquellos con acción mineralocorticoide, puede tener un impacto adverso en los pacientes con IC, lo que puede conducir a una ICAD.
La evaluación de riesgos y beneficios en varios subgrupos de pacientes con un riesgo particular de complicaciones, como los pacientes con IC, podría generar más beneficios que riesgos al utilizar este tipo de tratamiento.
En cuanto al tratamiento de la IC durante la hospitalización, el registro actual solo registró el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Aún no se ha determinado el impacto de los fármacos cardiovasculares en el curso clínico de COVID-19.
Los estudios recientes indican que el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona podría ser beneficioso.
Hay pruebas limitadas sobre el efecto de RAASi en pacientes con IC hospitalizados por COVID-19 y todos los estudios se centran en las implicaciones clínicas de la IC en el curso del COVID-19 más que en el tratamiento de la IC.
La relación entre los betabloqueantes y los resultados adversos en COVID-19 sigue siendo desconocida. Se ha planteado la hipótesis de que los betabloqueantes podrían reducir la entrada del virus en la célula huésped y reducir la sobre respuesta inflamatoria dependiente de catecolaminas.
Recientemente, un estudio observacional en pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que el uso de inhibidores del RAAS y bloqueadores beta se asoció con una menor mortalidad.
Se necesitan más investigaciones para confirmar el impacto de los tratamientos de IC en los pacientes con COVID-19.
Hasta donde sabemos, este es el primer gran estudio que examina la asociación entre la terapia con corticosteroides y los resultados adversos en pacientes con IC y COVID-19 que incluye un ajuste sólido realizado para muchas variables de confusión.
Sin embargo, se deben considerar varias limitaciones potenciales de este trabajo. En primer lugar, no se puede descartar la posibilidad de factores de confusión no medidos debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.
En segundo lugar, este estudio no registró características de la IC, como la principal causa de la IC, la clase funcional de la New York Heart Association, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los niveles de péptidos natriuréticos y el tratamiento de la IC.
En tercer lugar, no se pudieron evaluar otros resultados intermedios adversos debido al bajo número de casos.
En cuarto lugar, debido al hecho de que la mayoría de los pacientes fueron tratados con metilprednisolona, no es posible determinar las diferencias entre los distintos tipos de corticosteroides.
Por último, la terapia con corticosteroides varió tanto en dosis como en duración debido a que los regímenes de tratamiento no estaban predefinidos entre los hospitales.
En conclusión, el estudio de los autores encontró que la terapia con corticosteroides se asoció con una mayor tasa de muerte intrahospitalaria y otros resultados adversos en pacientes con IC hospitalizados por COVID-19.
Dada la disparidad en la evidencia sobre el papel de la terapia con corticosteroides en pacientes con COVID-19, se necesitan con urgencia ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, especialmente aquellos diseñados para evaluar la eficacia y seguridad de estos fármacos en pacientes con alto riesgo de complicaciones.
* Pérez-Belmonte LM, Sanz-Cánovas J, Salinas A, Fornie IS, Méndez-Bailón M, Gómez-Huelgas R; SEMI-COVID-19 Network. Corticosteroid therapy in patients with heart failure hospitalized for COVID-19: a multicenter retrospective study. Intern Emerg Med. 2021 Nov;16(8):2301-2305. doi: 10.1007/s11739-021-02843-4. Epub 2021 Oct 12. PMID: 34637077; PMCID: PMC8505476.
