Cuándo medicar y cuándo ablacionar una taquicardia ventricular
Una interesante revisión de autores canadienses que preguntan cuándo medicar y cuándo ablacionar una taquicardia ventricular que motiva descargas del cardiodesfibrilador implantado* será el tema abordado por la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan los autores que la aparición de taquicardia ventricular en pacientes con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) debiera provocar una descarga del dispositivo, pero el hecho se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
En efecto, los shocks pueden tener efectos mecánicos y psicológicos nocivos. La prevención de la recurrencia de la taquicardia ventricular (TV) con el uso de fármacos antiarrítmicos o mediante ablación con catéter puede estar justificada en estos casos.
Los fármacos antiarrítmicos están limitados por su eficacia incompleta y un perfil de efectos adversos desfavorable. La ablación con catéter, por el contrario, puede ser efectiva, pero se deben reconocer las complicaciones agudas y el riesgo de recurrencia de la TV a largo plazo que requiera la repetición de la ablación.
A menudo se requiere un proceso de decisión clínica compartida que tenga en cuenta el estado cardíaco de los pacientes, las comorbilidades y los objetivos que se esperan de la intervención.
Hay cuatro ensayos clínicos aleatorizados publicados en relación a la ablación con catéter para la TV monomórfica sostenida (TVMS) en el contexto de la cardiopatía isquémica; sin embargo no hay estudios aleatorizados para sustratos ventriculares no isquémicos.
El ensayo más reciente es el ensayo VANISH que asignó aleatoriamente a pacientes con CDI, infarto previo y TVMS a pesar del tratamiento farmacológico antiarrítmico de primera línea para ablación con catéter o un tratamiento farmacológico antiarrítmico más agresivo.
Durante los 28 meses de seguimiento, la ablación con catéter dio como resultado una reducción del riesgo relativo del 28% en el punto final combinado de muerte, tormenta eléctrica por TV y descarga del CDI apropiada (p = 0,04).
En un análisis de subgrupos, los pacientes con TV a pesar de la amiodarona tuvieron mejores resultados con la ablación en comparación con el aumento de la dosis de amiodarona o la adición de mexiletina.
Existe evidencia de la efectividad de la ablación con catéter y la terapia con medicamentos antiarrítmicos para pacientes con infarto de miocardio, un desfibrilador implantable y TV.
Si el sotalol no es efectivo para suprimir la TV, la ablación con catéter o el inicio de amiodarona son una opción razonable. Si la TV se produce a pesar del tratamiento con amiodarona, existen pruebas de que la ablación con catéter es superior a la administración de un tratamiento farmacológico antiarrítmico más agresivo.
La ablación con catéter precoz puede ser apropiada en algunas situaciones clínicas, como pacientes que presentan TV relativamente lenta por debajo de la detección de CDI, tormentas eléctricas, TV hemodinámicamente estable o en pacientes muy seleccionados con dispositivos de asistencia ventricular izquierda.
La terapia supresora de primera línea óptima para la TV, después de la implantación del CDI y la programación adecuada, aún no se ha determinado. Hasta el momento, no ha habido un ensayo controlado aleatorizado para comparar la ablación con catéter con el tratamiento farmacológico antiarrítmico como tratamiento de primera línea; el estudio VANISH-2 se ha iniciado como un piloto para responder esta pregunta.
* AbdelWahab A, Sapp J. Ventricular Tachycardia with ICD Shocks: When to Medicate and When to Ablate. Curr Cardiol Rep. 2017 Sep 13;19(11):105. doi: 10.1007/s11886-017-0924-0.
