02.09.2018

Cuarta definición de infarto de miocardio 2018

El día  23 de agosto fue publicado en Global Heart, un trabajo de lectura obligatoria por la profundidad y amplitud de su abordaje que representa al Grupo Ejecutivo de la Task Force para la Definición Universal de Infarto de Miocardio en nombre de la European Society of Cardiology (ESC) / American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) y World Heart Federation (WHF) que se ocupa de una Nueva definición del Infarto de Miocardio, la Cuarta definición Universal 2018.

El documento fue presentado en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2018 en Munich y fue publicado simultáneamente en European Heart Journal, Circulation y en el sitio web de la ESC y su núcleo distintivo es que claramente distingue el infarto de miocardio de la lesión miocárdica.

Un comentario general sobre el mismo será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

A finales del siglo XIX, los exámenes post-mortem demostraron una posible relación entre la oclusión trombótica de una arteria coronaria y el infarto de miocardio (IAM).

Sin embargo, no fue hasta el comienzo del siglo 20 que aparecieron las primeras descripciones clínicas que establecieron una conexión entre la formación de un trombo en una arteria coronaria y sus características clínicas asociadas.

A pesar de estas observaciones históricas, transcurrió un tiempo considerable antes de alcanzar la aceptación clínica general de esta entidad, en parte debido a un estudio de autopsia que no mostró trombos en las arterias coronarias del 31% de los pacientes fallecidos con infarto de miocardio.

La entidad clínica se denominó trombosis coronaria, aunque finalmente prevaleció el uso del término infarto de miocardio.

A lo largo de los años, se han utilizado varias definiciones diferentes de IM, lo que genera controversia y confusión. Por lo tanto, se necesitaba una definición general y mundial para esta entidad. Esto ocurrió por primera vez en la década de 1950-1970, cuando los grupos de trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establecieron una definición de basada en el electrocardiograma (ECG) para uso epidemiológico.

La descripción original, con modificaciones menores, todavía se usa en estudios epidemiológicos.

Con la introducción de bio-marcadores cardiacos más sensibles, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) colaboraron para redefinir el IM utilizando un enfoque bioquímico y clínico, e informaron que la lesión miocárdica detectada por biomarcadores anormales en la determinación de isquemia miocárdica aguda debía etiquetarse como IM.

El principio fue perfeccionado por el Grupo de Tareas Global, lo que condujo a la Definición Universal del Documento de Consenso de Infarto de Miocardio en 2007, introduciendo un sistema de clasificación del IM novedoso con cinco subcategorías.

Este documento, respaldado por el ESC, el ACC, la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF), fue adoptado por la OMS.

El desarrollo de ensayos aún más sensibles para los marcadores de lesión miocárdica hizo necesaria una revisión adicional del documento, en particular para los pacientes que se sometían a procedimientos coronarios o a cirugía cardíaca. Como resultado, el Grupo de trabajo conjunto ESC / ACC / AHA / WHF elaboró ​​el Tercer Documento de consenso sobre la definición universal de infarto de miocardio en 2012.

Los estudios han demostrado que la lesión del miocardio, definida por un valor elevado de troponina cardíaca (cTn), es frecuentemente encontrado clínicamente y se asocia con un pronóstico adverso.

Aunque la lesión del miocardio es un requisito previo para el diagnóstico de infarto de miocardio, también es una entidad en sí misma.

Para establecer un diagnóstico de IM, se requieren criterios definidos además de biomarcadores anormales.

La lesión miocárdica no isquémica puede surgir secundaria a muchas afecciones cardíacas, como la miocarditis, o puede estar asociada con afecciones no cardíacas, como insuficiencia renal.

Por lo tanto, para los pacientes con valores elevados de cTn, los médicos deben distinguir si los pacientes han sufrido una lesión miocárdica no isquémica o uno de los subtipos de IM.

Si no hay evidencia que respalde la presencia de isquemia miocárdica, se debe realizar un diagnóstico de lesión miocárdica. Este diagnóstico puede cambiarse si la evaluación posterior indica los criterios para IM.

El Cuarto Documento de consenso sobre la definición universal de infarto de miocardio refleja estas consideraciones al adherirse al enfoque clínico de la definición de infarto de miocardio.

Llegar al diagnóstico de infarto de miocardio utilizando los criterios establecidos en este documento requiere la integración de hallazgos clínicos, patrones en el ECG, datos de laboratorio, observaciones de procedimientos de imágenes y, en ocasiones, hallazgos patológicos, todos vistos en el contexto del tiempo. horizonte sobre el cual se desarrolla el evento sospechoso.

La detección de un valor elevado de cTn por encima del límite superior de referencia del percentil 99 se define como lesión miocárdica. La lesión se considera aguda si hay un aumento y  o caída de los valores de cTn con la evolución temporal.

El criterio para IM de tipo 1 incluye la detección de un aumento y / o caída de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y con al menos uno de los siguientes:

  • Síntomas de la isquemia miocárdica aguda;
  • Nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos (ECG);
  • Desarrollo de ondas Q patológicas;
  • Imagen de evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica;
  • Identificación de un trombo coronario por angiografía que incluye imágenes intracoronarias o por autopsia.

 

El criterio para IM tipo 2 incluye la detección de un aumento y / o caída de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y evidencia de un desequilibrio entre el suministro de oxígeno miocárdico y la demanda no relacionada con trombosis coronaria, que requiere al menos uno de los siguientes:

  • Síntomas de la isquemia miocárdica aguda;
  • Nuevos cambios de ECG isquémico;
  • Desarrollo de ondas Q patológicas;
  • Imagen de evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica.

 

La lesión miocárdica relacionada con un procedimiento cardíaco se define arbitrariamente por aumentos de los valores de cTn (> percentil 99) en pacientes con valores basales normales (≤99 percentil URL –upper reference limit) o un aumento de los valores de cTn> 20% del valor inicial cuando está por encima del percentil 99 , pero es estable o está cayendo.

El IAM relacionado con la intervención coronaria percutánea se define arbitrariamente por la elevación de los valores de cTn > 5 veces el URL del percentil 99 en pacientes con valores basales normales. En pacientes con cTn elevada previa al procedimiento en quienes los niveles de cTn son estables (variación ≤ 20%) o disminuyen, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en> 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento debe ser, al menos, cinco veces el URL del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:

  • Nuevos cambios de ECG isquémico;
  • Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;
  • Hallazgos angiográficos consistentes con una complicación de flujo limitante del procedimiento, como disección coronaria, oclusión de una arteria epicárdica principal o una oclusión / trombo de una rama lateral, alteración del flujo colateral o embolización distal.

 

El infarto de miocardio relacionado con el bypass coronario (CABG) se define arbitrariamente como la elevación de los valores de cTn > 10 veces el URL del percentil 99 en pacientes con valores de cTn basales normales. En pacientes con cTn elevada previa al procedimiento en quienes los niveles de cTn son estables (variación ≤ 20%) o disminuyen, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en> 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento aún debe ser> 10 veces el URL del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:

  • Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;
  • Angiografía, nueva oclusión del injerto documentada o nueva oclusión de la arteria coronaria nativa;
  • Imagen de evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica.

 

Se reconoce cada vez más que hay un grupo de pacientes con IM sin arteriopatía coronaria obstructiva angiográfica (estenosis ≥50% de diámetro en un vaso epicárdico mayor), y el término “infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA)” ha sido acuñado para esta entidad.

Los pacientes pueden tener valores elevados de cTn y marcadas disminuciones en la fracción de eyección debido a sepsis causada por endotoxinas, y con  la función del miocardio que se recupera completamente con la fracción de eyección normal una vez que se trata la sepsis.

Los sistemas de salud contemporáneos utilizan cada vez más los registros médicos electrónicos en los que se ingresa, se selecciona y se puede acceder a la información médica para su recuperación en una fecha posterior.

Esta evolución ofrece las ventajas de una base de datos electrónica moderna que es útil para una variedad de propósitos, incluido el descubrimiento científico y la mejora de la calidad en la atención clínica, pero conlleva el desafío de seleccionar sitios y formatos variables donde se encuentran los datos clave para confirmar un diagnóstico de IM.

Además, el uso de la historia clínica electrónica como una herramienta epidemiológica y de investigación del futuro probablemente requiera esfuerzos para verificar la precisión de un diagnóstico de IM agudo, en lugar de aceptar los diagnósticos codificados utilizados con fines administrativos y de facturación.

Tal esfuerzo para crear un fenotipo computable de IM  requerirá aportes de informáticos y expertos en ciencia de implementación para traducir las recomendaciones de esta Definición Universal de IM en la práctica habitual.

Dada la evolución de los ensayos de biomarcadores utilizados para respaldar el diagnóstico de infarto de miocardio, es importante utilizar un enfoque coherente en la construcción del fenotipo computable del infarto de miocardio para poder realizar comparaciones fiables entre las instituciones y rastrear las tendencias epidemiológicas. Idealmente, la información proporcionada debería incluir la técnica utilizada para hacer el diagnóstico de infarto de miocardio, el percentil 99 URL, y la secuencia temporal completa de valores obtenidos para discernir un aumento y una disminución en los niveles de biomarcadores.

* Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Glob Heart. 2018 Aug 23. pii: S2211-8160(18)30138-8. doi: 10.1016/j.gheart.2018.08.004. [Epub ahead of print]

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