Cuatro etapas del IAM
El 16 de noviembre de 2023, Medscape distribuyó su habitual boletín por correo electrónico que entre otros contiene un artículo editorial que de acuerdo a nuestra propia traducción tituló “La clasificación identifica cuatro etapas del ataque cardíaco*”
Señala la nota que la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS por sus siglas en inglés) ha desarrollado una clasificación de cuatro etapas del infarto de miocardio (IM) aterotrombótico agudo basada en la gravedad de la lesión del miocardio**.
Basándose en más de 50 años de datos sobre IM agudo con terapia de reperfusión, la sociedad ha identificado las siguientes cuatro etapas de deterioro progresivo de la lesión del tejido miocárdico:
- IM abortado (necrosis miocárdica mínima o nula).
- IM con necrosis significativa de cardiomiocitos pero sin lesión microvascular.
- Necrosis de cardiomiocitos y disfunción microvascular que conduce a una obstrucción microvascular (es decir, «sin reflujo»).
- Necrosis de cardiomiocitos y microvasculares que conducen a hemorragia por reperfusión.
La clasificación se describe en una declaración de consenso de expertos que se publicó el 28 de octubre en el Canadian Journal of Cardiology* .
Según los autores, la nueva clasificación permitirá una mejor estratificación del riesgo y un tratamiento más apropiado y proporcionará criterios de valoración refinados para ensayos clínicos e investigación traslacional.
Actualmente, todos los pacientes con infarto de miocardio agudo reciben el mismo tratamiento, aunque puedan tener diferentes niveles de gravedad de la lesión tisular, afirma el autor de la declaración, Andreas Kumar, MD, presidente del grupo de redacción y profesor asociado de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad del Norte de Ontario en Sudbury, Ontario, Canadá, que dijo a Medscape Medical News.
«En algunos casos, el tratamiento para un infarto de miocardio agudo leve en etapa 1 puede ser mortal para alguien con un infarto de miocardio hemorrágico en etapa 4».
La clasificación se basa en décadas de datos. «Los datos iniciales se obtuvieron con estudios de patología en la década de 1970.
Cuando apareció la resonancia magnética cardíaca, alrededor del año 2000, de repente apareció un método de imagen no invasivo con el que podíamos investigar a los pacientes in vivo», dijo Kumar.
«Aprendimos mucho sobre los cambios tisulares en el infarto de miocardio agudo. Y especialmente en los últimos 2 a 5 años, hemos aprendido mucho sobre el infarto de miocardio hemorrágico.
Entonces, esto nos dio suficiente conocimiento para idear esta nueva clasificación”.
La idea de clasificar el IM agudo se les ocurrió a Kumar y al autor principal Rohan Dharmakumar, PhD, director ejecutivo del Centro de Investigación Cardiovascular Krannert de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, cuando ambos estaban en la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.
«Este trabajo ha tardado años en realizarse», dijo Dharmakumar a Medscape .
«Hemos estado pensando en esto durante mucho tiempo, pero necesitábamos obtener capas sustanciales de evidencia para respaldar la clasificación.
Tuvimos una sensación sobre estas etapas durante mucho tiempo, pero esa sensación necesitaba ser fundamentada».
El año pasado, Dharmakumar y Kumar observaron que el daño al corazón por IM no era sólo el resultado de la isquemia causada por una arteria bloqueada, sino también el resultado del sangrado en el miocardio después de que la arteria se había abierto.
Sus hallazgos fueron publicados en la Revista del Colegio Americano de Cardiología .
El autor de un editorial adjunto elogió a los investigadores «por brindar conocimientos nuevos y mecanicistas sobre un problema clínico difícil que tiene una necesidad terapéutica no satisfecha».
«El infarto de miocardio hemorrágico es una lesión muy peligrosa porque la hemorragia en sí misma causa muchos problemas», dijo Kumar.
«Informamos que hay una expansión del infarto después de la reperfusión, por lo que una vez que se abre el vaso, el ataque cardíaco en realidad se hace más grande.
También demostramos que la remodelación de estos corazones es peor. Estos pacientes reciben un segundo golpe con hemorragia en el miocardio».
«La terapia estándar para alguien que llega al hospital es colocarle un stent, abrir la arteria, hacer que el paciente permanezca en el hospital durante 48 a 72 horas y luego darle el alta a casa», dijo Dharmukumar.
«Pero aquí está el problema. Estos dos pacientes que regresan a casa tienen diferentes niveles de lesión, pero están tomando los mismos medicamentos. Incluso dentro del hospital, tenemos heterogeneidad en el riesgo de mortalidad.
Pero no prestamos atención a un paciente de manera diferente. que el otro, aunque deberíamos hacerlo, porque sus lesiones son muy diferentes».
La clasificación CCS puede proporcionar criterios de valoración y medidas de resultados más allá de los marcadores clínicos utilizados habitualmente, lo que podría conducir a mejores tratamientos para ayudar a los pacientes a recuperarse de sus eventos cardíacos.
«Tenemos este problema de insuficiencia cardiaca desenfrenada en los supervivientes de infarto de miocardio agudo.
Nos hemos vuelto muy buenos salvando a los pacientes de la muerte inmediata, pero ahora simplemente estamos posponiendo algunos de los problemas graves que los supervivientes van a afrontar», afirmó Dharmukumar“.
¿Qué estamos haciendo por estos pacientes que realmente están en riesgo? Hemos estado tratando a todos los pacientes de la misma manera y no hemos prestado atención a las diferentes etapas de la lesión”.
En un editorial adjunto, Prakriti Gaba, MD, miembro clínico de medicina del Brigham and Women’s Hospital en Boston, Massachusetts, y Deepak L. Bhatt, MD, MPH, director del Mount Sinai Fuster Heart Hospital en Nueva York, escribieron:
«No hay duda de que el sistema de clasificación propuesto por los investigadores es importante y oportuno, ya que el IAM sigue representando una morbilidad y mortalidad sustanciales en todo el mundo».
Las imágenes y la estadificación podrían ser útiles para guiar la terapia adecuada, dijo Bhatt a Medscape.
«La esperanza de los autores, que creo que es muy loable, es que una caracterización más precisa de cuál es exactamente la extensión del daño y cuál es el mecanismo del daño en un ataque cardíaco permitirá desarrollar terapias que estén particularmente dirigidas a cada una de las etapas», afirmó.
«Es bastante común tener la capacidad de realizar resonancias magnéticas cardíacas en centros cardiovasculares experimentados, aunque esto puede no ser cierto en hospitales comunitarios más pequeños», añadió Bhatt.
«Pero al menos en los hospitales más grandes, esto permitirá una evaluación mucho más precisa de exactamente lo que está sucediendo en ese paciente en particular y cuán extenso es el daño al músculo cardíaco. Con el tiempo, esto facilitará el desarrollo de terapias que estén específicamente dirigidas a tratar cada etapa.”
- * Medscape – Nov 10, 2023. Classification Identifies Four Stages of Heart Attack –
- ** Prakriti Gaba, M.D. Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H. Promise of a Novel Classification System for Acute Myocardial Infarction. Canadian Journal of Cardiology October 27, 2023: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.10.011
