¿Debe indicarse reemplazo de la ACo oral por heparina ante la necesidad de realizar una endoscopía a los pacientes con FA?

Investigadores de la Universidad de Michigan en EEUU publicaron en el American Journal of Cardiology del 15 de junio de 2018 los resultados de su análisis que pretendió conocer las tendencias actuales en la indicación de puenteo de anticoagulación hacia heparina en pacientes con fibrilación auricular crónica tratados con warfarina a quienes se debía practicar una endoscopia*.

Efectivamente y como es conocido, ya que es práctica habitual, un número creciente de pacientes actualmente son tratados con warfarina para la fibrilación auricular crónica (FA), muchos de los cuales requieren la interrupción de la anticoagulación para la realización de diversos procedimientos. 

En este contexto, es una práctica común prescribir una terapia puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH por sus siglas en inglés o HBPM) para reducir el riesgo tromboembólico. 

Según los estudios previos y los resultados observados en el ensayo BRIDGE, el puente perioperatorio con HBPM en pacientes con FA no valvular tratados con warfarina parece aumentar el riesgo de hemorragia sin reducir el tromboembolismo. 

A pesar de estos hallazgos, 2 encuestas posteriores demostraron una preferencia excesivo entre los médicos, incluso en sus indicaciones a pacientes con bajo riesgo tromboembólico, a utilizar el reemplazo de la Aco oral por heparina. En estas encuestas, los cardiólogos eran menos propensos a prescribir puentes en comparación con otros especialistas.

Teniendo en cuenta estos resultados, los autores se propusieron determinar los patrones reales observados en la práctica clínica para indicar el puente de HBPM en pacientes tratados con warfarina en el contexto de la necesidad de una endoscopia gastrointestinal, particularmente en pacientes de bajo riesgo tromboembólico. 

Según las encuestas anteriores, se plantearon la hipótesis de que las tasas de puente de HBPM serían excesivas en pacientes con bajo riesgo tromboembólico y que los no cardiólogos prescribirían la HBPM con mayor frecuencia que otros médicos especialistas. También se planteó la hipótesis de que los factores de riesgo de accidente cerebrovascular influirían significativamente en esta toma de decisiones.

A tales efectos se realizó una evaluación retrospectiva para conocer esta situación.

Se identificaron 938 pacientes con FA con warfarina a quienes se les realizó una esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia entre 2012 y 2016 en un centro de salud terciario. 

Se excluyeron los procedimientos endoscópicos urgentes, de pacientes hospitalizados o avanzados. 

Trescientos setenta y cuatro pacientes cumplieron los criterios de análisis. El veinticinco por ciento de estos pacientes recibió terapia de puente, incluido el 11% de los pacientes con puntuaciones CHADS2 de 0 a 2 sin FA valvular o tromboembolismo venoso previo. 

De las variables clínicas evaluadas, CHADS2, CHA2DS2-VASc y una historia de accidente cerebrovascular fueron los factores predictores más fuertes que inclinaron la indicación de puente. Los cardiólogos también tuvieron una probabilidad significativamente menor de prescribir el puenteo que los otros especialistas (18% frente a 30%, p = 0,011); este efecto fue significativo al controlar CHADS2, CHA2DS2-VASc o el historial de apoplejía. 

En conclusión, a los pacientes con FA en tratamiento crónico con warfarina se les prescribe un puente sobre la anticoagulación con más frecuencia de lo que deberían ser en el momento de los procedimientos de endoscopia gastrointestinal. 

Un historial de accidente cerebrovascular y un médico tratante no cardiólogo fueron dos factores predictivos importantes de la administración de LMWH en puente. 

Dado el potencial de daño significativo asociado con esta indicación inapropiada, se deben explorar los esfuerzos de todo el sistema para alentar un uso más basado en la evidencia respecto a la anticoagulación periprocedimiento.

* Slivnick JA, Yeow RY, McMahon C, Paje DG, Kurlander JE, Barnes GD. Current Trends in Anticoagulation Bridging for Patients With Chronic Atrial Fibrillation on Warfarin Undergoing Endoscopy. Am J Cardiol. 2018 Jun 15;121(12):1548-1551. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.02.043. Epub 2018 Mar 16..

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