Declaración de consenso de HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE de 2017 sobre ablación de la FA
En el número del 1º de enero de 2018 de Europace fue publicado el resumen ejecutivo de la Declaración de consenso de expertos de HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE de 2017 sobre la ablación por catéter y quirúrgica de la fibrilación auricular*.
Entre el gran número de autores firmantes del consenso encabezado por Hugh Calkins, figura el ex Presidente de SOLAECE (actual LAHRS) Luis Aguinaga en representación de la Sociedad.
Se trata de un importante Documento de cabecera en lo concerniente a aquéllos procedimientos. En este resumen, se hizo referencia exclusivamente a la metodología de consenso empleada y los criterios generales de recomendación pero no se abordaron dichas recomendaciones propiamente dichas que obligatoriamente deberán ser leídas y aprendidas por los interesados.
Comienza el documento señalando que durante las últimas tres décadas la ablación ya sea por catéter o quirúrgica de la fibrilación auricular (FA) han evolucionado desde ser procedimientos de investigación, a su función actual como opciones de tratamiento efectivas para los pacientes con FA.
La ablación quirúrgica de la FA, utilizando técnicas estándar, mínimamente invasivas o híbridas, está disponible en la mayoría de los hospitales más importantes del mundo.
La ablación con catéter de la FA está incluso más ampliamente disponible, y ahora es el procedimiento que se realiza con más frecuencia.
En 2007, se desarrolló una Declaración de consenso inicial sobre la ablación de FA con catéter y quirúgica como un esfuerzo conjunto de la Heart Rhythm Society (HRS), la European Heart Rhythm Association (EHRA) y la European Cardiac Arritmia Society (ECAS).
El documento también se desarrolló en colaboración con la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Esta Declaración de consenso sobre la ablación de FA por catéter y cirugía se reescribió en 2012 para reflejar los muchos avances en la ablación de FA que se produjeron en el interim.
La tasa de avance en las herramientas, técnicas y resultados de la ablación de FA sigue aumentando a medida que los esfuerzos de investigación se centran en los mecanismos, los resultados y el tratamiento de la arritmia.
Por esta razón, la HRS inició un esfuerzo para reescribir y actualizar esta Declaración de consenso, reflejando tanto la importancia mundial de la FA como el rendimiento de su ablación, siendo el resultado de una asociación conjunta entre HRS, EHRA, ECAS, la Sociedad de Ritmo Cardíaco de Asia Pacífico (APHRS) y la Sociedad Latinoamericana de estimulación cardíaca y electrofisiología (Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología [ex SOLAECE, actual LAHRS]).
Su propósito en 2017 fue proporcionar una revisión del estado de la técnica e informar los hallazgos de un grupo de redacción, convocado por estas cinco sociedades internacionales miembros.
El grupo de redacción se encargó de definir las indicaciones, técnicas y resultados de los procedimientos de ablación de FA e incluyó recomendaciones relacionadas con el diseño de ensayos clínicos en ese campo y el informe de los resultados, incluidas las definiciones relevantes para el tema.
Estuvo compuesto por 60 expertos que representan a 11 organizaciones: HRS, EHRA, ECAS, APHRS, SOLAECE, STS, ACC, American Heart Association (AHA), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), Japanese Heart Rhythm Society (JHRS) y la Sociedad Brasileña de Arritmias Cardíacas (Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas [SOBRAC]).
Todos los miembros, así como los revisores, proporcionaron declaraciones para todas las relaciones que podrían percibirse como conflictos de intereses reales o potenciales.
Al redactar el documento, se reconoció que el consenso no significa que haya habido un acuerdo completo. Las encuestas de todo el grupo se utilizaron para identificar áreas de coincidencias con respecto a la realización de los procedimientos y para desarrollar recomendaciones sobre las indicaciones.
Éstas fueron sometidas a votación sistemática por los 60 miembros del grupo de redacción y fueron aprobadas por un mínimo del 80%. Las recomendaciones también estuvieron sujetas a un período de comentarios públicos de 1 mes. Cada organización colaboradora luego revisó oficialmente, comentó, editó y aprobó el documento final y las recomendaciones.
El sistema de clasificación para la indicación del nivel de clase de evidencia se adaptó en base al utilizado por el ACC y la AHA.
Sin embargo, es importante señalar que este documento no es una guía. Las indicaciones para la ablación por catéter y quirúrgica de la FA, así como las recomendaciones para la realización del procedimiento, se presentan con una Clase y Nivel de Evidencia (LOE, por sus siglas en inglés) para que fueran coherentes con lo que el lector está familiarizado con ver en las declaraciones de otras guías.
Una recomendación de Clase I significa que los beneficios del procedimiento de ablación de FA superan notablemente los riesgos, y que debe realizarse; una recomendación de Clase IIa significa que los beneficios del procedimiento superan los riesgos y que es razonable realizarla; una recomendación de Clase IIb significa que el beneficio de la ablación es mayor o igual a los riesgos, y que puede considerarse; y una recomendación de Clase III significa que la ablación de FA no tiene un beneficio comprobado y no se recomienda.
El grupo de redacción revisó y clasificó la evidencia que respalda las recomendaciones actuales con el peso de la evidencia clasificado como Nivel A si los datos se derivaron de evidencia de alta calidad de más de un ensayo clínico aleatorizado, metaanálisis de alta calidad, ensayos clínicos aleatorizados, o uno o más ensayos clínicos aleatorizados corroborados.
Asimismo clasificó las pruebas disponibles como Nivel B-R cuando hubo pruebas de calidad moderada de uno o más ensayos clínicos aleatorizados, o metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados de calidad moderada.
El nivel B-NR se usó para denotar evidencia de calidad moderada de uno o más estudios no aleatorizados bien diseñados y bien ejecutados, estudios observacionales o estudios de registro.
Esta designación también se usó para denotar evidencia de calidad moderada de metaanálisis de tales estudios.
La evidencia se clasificó como Nivel C-LD cuando la fuente principal de la recomendación fueron estudios observacionales o de registro aleatorizados o no con limitaciones de diseño o ejecución, metaanálisis de dichos estudios o estudios fisiológicos o mecanicistas de pacientes
El nivel C-EO se definió como una opinión de expertos basada en la experiencia clínica del grupo de redacción.
El informe final no pretende recomendar o promover algún procedimiento en particular.
Por el contrario, el médico y el paciente deben tomar la decisión final sobre los cuidados a tomar a la luz de todas las circunstancias particulares que se observen.
El objetivo principal pretendido fue mejorar la atención al paciente proporcionando una base de conocimiento para el logro de tal fin.
Un segundo objetivo fue proporcionar recomendaciones para el diseño de ensayos clínicos y el informe de sus resultados.
Se reconoce que este campo continúa evolucionando rápidamente.
* Calkins, H., Hindricks, G., Cappato, R., Kim, Y.-H., Saad, E. B., Aguinaga, L., … Camm, J. (2017). 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Heart Rhythm, 14(10), e445–e494. doi:10.1016/j.hrthm.2017.07.009
