Deficiencia de hierro en pacientes coreanos con insuficiencia cardíaca
El hierro es un oligoelemento importante y un componente esencial de la hemoglobina, la mioglobina, los citocromos y las proteínas responsables del almacenamiento, transporte y utilización del oxígeno.
Es fundamental para la generación de energía oxidativa. Por lo tanto, las células con alta demanda de energía, como los miocitos cardíacos, son especialmente sensibles a la infrautilización de hierro.
La deficiencia de hierro (DH), independientemente de la presencia de anemia, puede manifestarse como una reducción de la calidad de vida, capacidad de ejercicio, y supervivencia.
La prevalencia de DH oscila entre el 2% y el 10% en la población general.
En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la ingesta de hierro en la dieta y la absorción enteral se reducen y la inflamación sistémica es elevada, con una prevalencia de DH de hasta 50-60%.
Los pacientes con DH tenían peor pronóstico, pero su corrección con suplementos de hierro intravenoso (IV) mejoró los resultados clínicos.
A pesar de la importancia clínica de la DH en la IC, los datos sobre su prevalencia son escasos, especialmente en los asiáticos orientales.
Por lo tanto, en este estudio multicéntrico prospectivo, se buscó por primera vez determinar la prevalencia y los factores de riesgo de la DH y la anemia ID (IDA) en pacientes coreanos con IC.
Aunque la deficiencia de hierro (DH) es un factor de riesgo importante y tratable para la insuficiencia cardíaca (IC), los datos sobre ella son escasos en pacientes asiáticos con IC.
Por lo tanto, se buscó determinar la prevalencia y las características clínicas de la DH en pacientes coreanos hospitalizados con IC.
En este estudio prospectivo de cohortes multicéntrico, se inscribieron 461 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda atendidos en cinco centros terciarios de enero a noviembre de 2019 en Corea.
La DH se definió como ferritina sérica < 100 μg/L o ferritina 100–299 μg/L en combinación con saturación de transferrina < 20 %.
La edad media de los pacientes fue de 67,6 ± 14,9 años y el 61,8% eran varones.
Entre un total de 461 pacientes, la DH estuvo presente en 248 pacientes (53,8%).
Su prevalencia fue significativamente mayor en mujeres que en hombres (65,3% vs. 47,3%, P < 0,001).
En un análisis de regresión logística multivariable, los predictores independientes de DH fueron el sexo femenino (odds ratio [OR], 2,19; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,47–3,30), cardiopatía valvular (OR, 2,10; IC del 95 %, 1,10 –4,17), mayor frecuencia cardíaca (OR, 1,10; IC 95 %, 1,01–1,21), anemia (OR, 1,60; IC 95 %, 1,07–2,40) y el uso de clopidogrel (OR, 1,56; IC 95 %, 1.00–2.45).
Entre las mujeres, la prevalencia de DH no difirió significativamente entre mujeres jóvenes y mayores (< 65 años: 73,7% vs. ≥ 65 años: 63,0%, P= 0,222), aquellos con índice de masa corporal bajo y alto (IMC < 25 kg/m 2 : 66,2 % vs. IMC ≥ 25 kg/m 2 : 69,6 %, P = 0,703), o aquellos con péptido natriurético bajo y alto ( NP) niveles (NP < mediana: 69,8 % frente a NP ≥ mediana: 61,1 %, P = 0,295).
Solo el 0,2% de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda recibieron suplementos de hierro por vía intravenosa en Corea.
Conclusión
La prevalencia de DI es alta en pacientes coreanos hospitalizados con IC. Debido a que la DI no se puede diagnosticar mediante parámetros clínicos, se necesitan exámenes de laboratorio de rutina para identificar a los pacientes con DI.
Los principales hallazgos del presente estudio fueron los siguientes:
1) más de la mitad y un tercio de los pacientes hospitalizados por IC aguda tenían DH y anemia ferropénica, respectivamente;
2) el predictor más importante de DH fue el sexo femenino; y
3) el tratamiento con suplementos de hierro IV fue muy bajo en estos pacientes.
En este estudio de pacientes con IC aguda en Corea, el 53,8% tenía DH, similar a los informes anteriores.
En pacientes con IC crónica, la prevalencia de DH fue del 50 % en una cohorte internacional agrupada de Polonia, España y los Países Bajos.
61% en 574 pacientes con insuficiencia cardíaca que viven en la comunidad en los Estados Unidos, y 61% entre los pacientes con IC del sudeste asiático.
Por su parte, en pacientes con IC aguda, la DH estuvo presente hasta en un 80%.
Se muestra que el sexo femenino, la valvulopatía, la frecuencia cardiaca elevada, la anemia y el uso de clopidogrel fueron predictores independientes de DH.
El uso de clopidogrel se asocia con un mayor riesgo de sangrado, anemia y pérdida de hierro.
Curiosamente, el uso de aspirina no fue el predictor de DH, lo que también se informó en otro estudio.
Una frecuencia cardíaca más alta puede ser más un marcador que un mediador de la DH.
En este estudio, la ERC y la malignidad no fueron predictores de DH y DH.
Además, el valor mediano de péptido natriurético (NP por sus siglas en inglés) y su prevalencia por encima de la mediana no fueron significativamente diferentes entre pacientes con DH o sin ella.
También, ni la FEVI ni el tipo de IC se asociaron con DH. El nivel de NP, que refleja la gravedad de la enfermedad de la IC, fue un potente predictor de DH en estudios previos, y el mismo hallazgo se observó para la FEVI.
La razón de los diferentes resultados entre los estudios realizados por los autores y aquellos puede deberse a la diferencia étnica o al tamaño de muestra relativamente pequeño de este estudio.
Estudios previos sugirieron que la inflamación estaba asociada con la DH y que había más ambiente inflamatorio en las mujeres.
Se necesitan más investigaciones para evaluar la relación entre la DH y la inflamación.
Este estudio confirmó que el sexo femenino es un predictor importante de la DH, lo cual está en línea con estudios previos.
Para dilucidar las razones de esto, se realizaron algunos análisis de subgrupos.
Las principales causas de la DH incluyen la disminución de la ingesta dietética, la absorción reducida y la pérdida de sangre.
Las posibles causas de la DH en la IC incluyen caquexia/desnutrición, disminución de la reabsorción de hierro en el intestino debido a la congestión en el área esplácnica y disminución de la utilización del hierro debido a la inflamación porque la IC en sí misma es una enfermedad inflamatoria.
Ha sido un concepto bien aceptado que la menstruación es la principal causa de DH en las mujeres; sin embargo, al estratificar a los pacientes según la edad (es decir, 50 años y 65 años), la prevalencia de DH no difirió entre mujeres más jóvenes y mayores, así como entre aquellas con y sin menopausia.
La edad media de la menopausia en las mujeres coreanas es de 50 años.
Estos resultados sugieren que la pérdida de sangre por la menstruación es una causa poco probable de DH.
Los autores creen que la estratificación por IMC puede inferir la asociación entre estado nutricional y DH.
Además, se sabe que no solo la desnutrición sino también la obesidad están asociadas con la misma.
Las mujeres tuvieron una mayor prevalencia de DH que los hombres, independientemente de su IMC. Además, no hubo diferencia en la prevalencia de DH entre mujeres con IMC alto y bajo.
La absorción de hierro reducida puede ocurrir en pacientes con IC que tienen mala circulación visceral, es decir, congestión. La NP es una hormona que se secreta en los ventrículos en respuesta al aumento de la tensión de la pared miocárdica, que es proporcional a la presión intracardíaca.
Como tal, el nivel de NP se puede utilizar como sustituto de la congestión.
Curiosamente, las mujeres tenían más DH que los hombres, independientemente del nivel de NP. Además, no hubo diferencia en la prevalencia de DH entre mujeres con niveles altos y bajos de NP.
En conjunto, no está claro por qué las mujeres tengan más DH que los hombres con IC.
Debido a que la DH es un factor de riesgo importante para los resultados de la IC, se justifica una mayor investigación.
La DH ocurre en tres etapas:
1) agotamiento del almacenamiento de hierro sin causar anemia,
2) seguida de eritropoyesis restringida en hierro y
3) finalmente por anemia hipocrómica y microcítica..
Por lo tanto, se puede esperar un “agravamiento” gradual de las características de normal (sin DH/sin anemia) a anemia ferropénica.
En este estudio, los pacientes anémicos tenían características clínicas más desfavorables que los pacientes no anémicos.
Más importante aún, entre los pacientes anémicos, aquellos con y sin DH tenían características similares.
Lo mismo se observó en los pacientes no anémicos con y sin DH.
Por ejemplo, la edad media de los pacientes anémicos con y sin DH fue de 70,9 ± 11,9 años y 71,5 ± 12,1 años, respectivamente. mientras que la de los pacientes no anémicos con y sin DI fue de 63,3 ± 16,7 y 61,5 ± 17,3 años, respectivamente.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones clínicas.
Debido a que no existe un factor clínico obvio que haga que la presencia de DH sea altamente probable, se deben realizar pruebas de laboratorio de rutina para detectar DH en la IC, especialmente porque la IC es una enfermedad con una prevalencia creciente y se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.
Un hallazgo sorprendente fue que solo el 0,2 % de los pacientes recibió reemplazo de hierro por vía intravenosa y el 13,2 % recibió suplementos de hierro por vía oral. La suplementación oral con hierro no mejoró los resultados clínicos, mientras que el reemplazo de hierro IV con carboximaltosa férrica mejoró los resultados tanto en IC aguda y crónica.
En consecuencia, las guías de práctica actuales recomiendan el hierro IV en pacientes con IC y DH.
Aunque la inscripción en este estudio se realizó en 2019, la baja tasa de prescripción es alarmante.
Debido a que las tasas de prescripción de moduladores del sistema renina-angiotensina y bloqueadores beta en Corea son comparables a las de los Estados Unidos y Europa, tanto la falta de conocimiento como la inercia para administrar hierro intravenoso pueden ser las razones de la aplicación inaceptablemente baja de un manejo adecuado de la DH.
Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, dado que este estudio se realizó en hospitales universitarios terciarios, es posible que los resultados no se generalicen a otros entornos (p. ej., entornos comunitarios o primarios).
En segundo lugar, tuvo un número relativamente pequeño de pacientes, y la insignificancia estadística de la prevalencia de DH según la edad, el IMC, la mediana de los niveles de NP y la menopausia podría deberse al pequeño tamaño de la muestra.
En tercer lugar, no pudo evaluarse el impacto de la presencia de DH en el curso clínico de la IC excepto en la mortalidad hospitalaria porque el estudio se centró en la sección transversal de las características de los pacientes.
Se espera que sea posible realizar más investigaciones en el futuro mediante la recopilación de resultados clínicos a largo plazo.
En cuarto lugar, faltó información sobre las comorbilidades, incluida la cirugía previa, la quimioterapia, la enfermedad hepática o la enfermedad de la tiroides, aunque es probable que estas comorbilidades estén asociadas con la DH y la anemia.
En quinto lugar, debido a que no todos los pacientes tenían insuficiencia cardíaca de novo en este estudio, es posible que algunos pacientes ya tuvieran un suplemento de hierro oral o intravenoso antes de la primera admisión, lo que puede haber afectado el perfil de hierro en dicha admisión.
A pesar de estas limitaciones, este estudio tuvo ciertas fortalezas, mostrando prevalencia de DH en pacientes asiáticos con IC. algunos pacientes pueden tener ya un suplemento de hierro oral o intravenoso antes de la admisión índice, lo que puede haber afectado el perfil de hierro en la misma.
En conclusión, la prevalencia de DH es alta en pacientes coreanos con IC hospitalizados. Debido a que la misma no se puede diagnosticar mediante parámetros clínicos, se necesitan exámenes de laboratorio de rutina para identificar a los pacientes que la padecen.
* Park JJ, Yoon M, Cho HW, Lee SE, Choi JO, Yoo BS, Kang SM, Choi DJ. Iron Deficiency in Korean Patients With Heart Failure. J Korean Med Sci. 2023 Jun 12;38(23):e177. doi: 10.3346/jkms.2023.38.e177. PMID: 37309696; PMCID: PMC10261703.
