Denervación renal como tratamiento de la hipertensión arterial resistente

La denervación renal como tratamiento para la hipertensión resistente fue propuesta como tratamiento alternativo para esta delicada situación. Una Revisión Sistemática publicada en la Cochrane Library* será comentada hoy en la NOTICIA DEL DÍA.

Coppolino y cols señalan que la hipertensión resistente es muy prevalente entre la población hipertensa general y el manejo clínico de esta condición sigue siendo problemático. Diferentes enfoques, incluyendo una terapia antihipertensiva más intensa, modificaciones del estilo de vida, o ambos, no han logrado mejorar los resultados de los pacientes y reducir el riesgo cardiovascular y renal. Como la hiperactividad simpática renal es un importante factor de la hipertensión resistente, recientemente se ha propuesto a la ablación simpática renal (denervación renal) como posible alternativa terapéutica para tratar esta afección.

Por lo tanto los autores intentaron evaluar los efectos a corto y largo plazo de la denervación renal en individuos con hipertensión resistente teniendo en cuenta los puntos finales clínicos, incluyendo eventos cardiovasculares fatales y no fatales, mortalidad por todas las causas, ingresos hospitalarios, calidad de vida, control de la presión arterial, Hipertrofia ventricular izquierda, perfil cardiovascular y metabólico y función renal, así como los eventos adversos potenciales relacionados con el procedimiento.

Se realizaron búsquedas para incluir en la revisión propuesta estudios que compararan la denervación renal con la terapia estándar o un procedimiento simulado (sham denervation+) para tratar la hipertensión resistente.

Se encontraron así 12 estudios elegibles que contabilizaron un total de 1149 participantes. En cuatro estudios, la denervación renal se comparó con el procedimiento simulado; un estudio comparó una ablación proximal con una denervación completa de la arteria renal; en el resto, se evaluó la denervación renal frente a la terapia antihipertensiva estándar o intensificada.

Ninguno de los ensayos incluidos fue diseñado para considerar los puntos finales clínicos duros como resultados primarios.

Cuando se comparó con el control, hubo pruebas de baja calidad de que la denervación renal no redujo el Riesgo de infarto de miocardio (4 estudios, 742 participantes, RR 1,31, IC del 95%: 0,45 a 3,84), el accidente cerebrovascular isquémico (4 estudios, 823 participantes; RR 1,15, IC del 95%: 0,36 a 3,72) ni la angina inestable (2 estudios, 201 Participantes, RR 0,63; IC del 95%: 0,08 a 5,06).

Se halló evidencia de calidad moderada de que el procedimiento no tuvo efecto sobre la PA sistólica ambulatoria de 24 horas (5 estudios, 797 participantes), TA diastólica (4 estudios, 756 participantes) y en la presión arterial sistólica (6 estudios, 886 participantes) o diastólica (5 estudios, 845 participantes,) medidas en consultorio.

Además, evidencia de baja calidad sugirió que este procedimiento no produjo ningún efecto sobre la creatinina sérica (3 estudios, 736 participantes), tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) o depuración de creatinina 4 estudios, 837 participantes).

Asimismo, basándose en pruebas de baja calidad, la denervación renal aumentó significativamente los episodios de bradicardia en comparación con el control (3 estudios, 220 participantes), mientras que el riesgo de otros eventos adversos fue comparable o no evaluable para hospitalización, eventos cardiovasculares fatales, calidad de vida, episodios de fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, severidad de la apnea del sueño, necesidad de terapia de reemplazo renal y perfil metabólico. La calidad de la evidencia fue baja para los resultados cardiovasculares y eventos adversos y moderada por falta de efecto sobre la presión arterial y la función renal.

Por lo tanto la conclusión de los autores fue que en pacientes con hipertensión resistente existe evidencia de baja calidad de que la denervación renal no cambia los eventos cardiovasculares mayores y la función renal. Hubo pruebas de calidad moderada de que no modifica la presión sanguínea y evidencia de baja calidad de que causó un aumento de los episodios de bradicardia. 

Para clarificar la utilidad de este procedimiento en esta población se necesitan ensayos futuros con períodos de seguimiento más largos, un tamaño de muestra mayor y métodos de procedimiento más estandarizados.

* Coppolino G, Pisano A, Rivoli L, Bolignano D. Renal denervation for resistant hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD011499. DOI: 10.1002/14651858.CD011499.pub2.

+ Sham denervation o denervación simulada: consiste en un procedimiento que simula la denervación, pero ésta no se realiza