Depresión e insuficiencia cardíaca en veteranos estadounidenses
En la edición del 1º de mayo de 2025 del JAMA Network Open, autores estadounidenses publicaron los resultados de un estudio realizado en veteranos de su país que abordó el tema de la asociación entre la depresión y la insuficiencia cardíaca*.
Sus hallazgos serán hoy comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores señalaron de inicio que a medida que la población estadounidense envejece, la prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) continúa aumentando, con aproximadamente 6,7 millones de adultos con IC (según datos de 2017-2020).
Entre los pacientes con IC, al menos 1 de cada 5 experimenta depresión, una afección comórbida asociada con tasas más altas de hospitalización y mortalidad.
Se sabe menos sobre el riesgo de incidencia de IC después de un diagnóstico de depresión; sin embargo, hallazgos previos de mayores tasas de IC después de un diagnóstico de depresión sugieren una asociación entre los 2, y hay evidencia de que el pronóstico de la enfermedad cardiovascular puede mejorar con la remisión de la depresión.
En 2021, aproximadamente 21 millones de adultos estadounidenses experimentaron al menos 1 episodio depresivo mayor, aumentando en los últimos años, con las tasas más altas entre los 18 y 25 años.
Las subpoblaciones con mayor riesgo de IC y depresión comórbidas siguen sin ser reconocidas.
Los adultos sin otras comorbilidades médicas, las mujeres, los veteranos y los grupos minoritarios raciales y étnicos pueden ser especialmente susceptibles debido a tasas más altas de depresión o subdiagnóstico.
El objetivo de los autores fue examinar la asociación entre la incidencia de IC y la prevalencia de depresión entre veteranos.
Utilizaron datos de la cohorte de nacimientos del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de EE. UU., una muestra al menos de una magnitud mayor que la de cualquier estudio estadounidense que haya examinado estas comorbilidades hasta la fecha.
Plantearon la hipótesis de que la depresión se asociaría con un mayor riesgo de incidencia de IC
Resumiendo lo expresado hasta aquí, la depresión y la insuficiencia cardíaca (IC) afectan a millones de adultos estadounidenses.
Sin embargo, el riesgo de IC emergente tras el diagnóstico de depresión está poco estudiado.
El objetivo de los autores fue entonces examinar la asociación entre la incidencia de IC y la prevalencia de depresión entre los veteranos.
Este estudio de cohorte analizó datos sociodemográficos y clínicos de veteranos estadounidenses que participaron en la cohorte de nacimiento del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).
Los datos se obtuvieron del almacén de datos corporativo del VA entre el 1º de octubre de 2015 y el 1º de enero de 2000.
Los participantes nacieron entre 1945 y 1965, no presentaban IC al inicio del estudio y cumplían la definición de centro médico (habían tenido 3 visitas ambulatorias en 5 años).
El análisis estadístico se realizó entre mayo de 2022 y febrero de 2025.
Las exposiciones se consideraron como prevalencia de depresión, definida como 1 visita hospitalaria o 2 visitas ambulatorias con códigos de depresión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) o de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10) .
El resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la aparición de IC, definido como el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la fecha documentada de la primera visita hospitalaria o la segunda visita ambulatoria con códigos CIE-9 o CIE-10 para IC.
Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustado por covariables relevantes para evaluar la asociación entre la depresión y la incidencia de IC.
Un total de 2 843 159 veteranos (edad media [DE], 54 [49-59] años; 2 677 919 hombres [94,2%]; 556 914 [19,6%] autoidentificados como negros, 144 485 [5,1%] como hispanos, 1 975 068 [69,5%] como blancos y 99 011 [3,5%] como de otra raza y etnia) fueron incluidos.
Los participantes fueron seguidos para incidencia de IC durante una duración media (IQR ó RIC por rango intercuartilo) de 6,9 (3,4-11,0) años.
En general, el 8,0% de los participantes (226 247 de 2 843 159) tuvieron presencia de depresión al inicio.
Las mujeres constituyeron un porcentaje mayor de aquellos con depresión vs. sin depresión (11,4% vs 5,3%).
Los participantes con depresión mostraron tasas de incidencia de IC no ajustadas más altas en comparación con aquellos sin depresión (136,9 [IC del 95 %, 132,2-141,7] casos por 10 000 personas-año frente a 114,6 [IC del 95 %, 113,4-115,9] casos por 10 000 personas-año, respectivamente).
Tras ajustar por factores de riesgo sociodemográficos y cardiovasculares, la depresión se asoció con un aumento del riesgo de incidencia de IC del 14,0 % (cociente de riesgos instantáneos [HR], 1,14; IC del 95 %, 1,13-1,16), con una diferencia estimada en la tasa de incidencia mediana ajustada (RIC) de 16,0 (14,9-18,3) casos por 10 000 personas-año.
Entre los pacientes sin comorbilidades, la depresión se asoció con un mayor aumento del riesgo de incidencia de IC (HR, 1,58; IC del 95 %, 1,39-1,80), con una diferencia de tasa mediana ajustada (RIC) estimada de 14,2 (9,5-19,5) casos por 10 000 personas-año.
Las tasas más altas de incidencia de IC en pacientes con depresión se mantuvieron constantes en una cohorte que, por lo demás, presentaba un riesgo bajo.
Al poner en consideración los hallazgos referidos, los autores subrayaron que definieron las tasas y el riesgo de IC entre pacientes con depresión en la cohorte de veteranos estadounidenses más grande hasta la fecha.
Los principales hallazgos fueron que la depresión se asoció con un aumento del 14.0% en el riesgo de incidencia de IC, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular sociodemográficos y tradicionales, y que el aumento del riesgo se mantuvo similar en análisis con estado de depresión dependiente del tiempo.
La asociación se mantuvo en el análisis secundario más conservador que no censuró la depresión, en el análisis de sensibilidad con un estado de depresión dependiente del tiempo y en el subgrupo de individuos de bajo riesgo.
Las tasas no ajustadas de incidencia de IC en pacientes con depresión fueron particularmente más altas entre los hombres que en las mujeres, las mujeres negras en comparación con las mujeres blancas y los adultos mayores frente a los adultos más jóvenes.
Este estudio se basó en trabajos previos en esta área con varias fortalezas en el diseño.
El tamaño de la cohorte fue notable, ofreciendo suficiente poder para evaluar subgrupos y pareció ser el más grande hasta la fecha en veteranos evaluados por IC comórbida y depresión.
Aunque la mayoría de los pacientes de VA fueron hombres blancos, el análisis también incluyó 165 240 veteranas, 556 914 veteranos negros y 144 485 veteranos hispanos, con un tamaño de cohorte total un orden de magnitud mayor que en estudios previos en EE. UU. sobre este tema.
Este estudio incluyó una muestra grande de veteranas, una cohorte única y poco estudiada con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que la población general debido a tasas más altas de obesidad, depresión y estrés postraumático, además de tener tasas más bajas de control tradicional de factores de riesgo cardiovascular en comparación con los veteranos hombres.
El tamaño de la cohorte también permitió la evaluación de más factores de confusión que otros estudios previos que examinaron la relación entre la depresión y las enfermedades cardiovasculares.
El uso de una definición de hogar médico (se refiere a un enfoque centrado en la familia para la atención médica primaria) agregó confianza de que se capturarían diagnósticos de incidencia de IC a lo largo del tiempo a pesar del diseño retrospectivo.
Además, este estudio se vio reforzado por los análisis de sensibilidad, que confirmaron los hallazgos en una cohorte de pacientes de bajo riesgo, al permitir un nuevo diagnóstico de depresión en el grupo de comparación y en pacientes con un diagnóstico de depresión dependiente del tiempo.
Más específicamente, el uso de múltiples modelos demostró un hallazgo consistente y robusto, con cada modelo teniendo sus propias fortalezas.
El análisis primario tuvo un diseño conservador, con una línea base fija y ajuste para covariables (algunas de las cuales podrían considerarse mediadores candidatos que pueden haber subestimado el hallazgo), pero careció de claridad en las implicancias de la prevalencia de depresión.
El análisis de sensibilidad con un estado de depresión dependiente del tiempo ofreció un seguimiento útil con la inclusión de la incidencia de depresión.
Estudios previos examinaron las implicancias de la depresión comórbida y la IC para los resultados clínicos, mientras que este estudio fue novedoso por su enfoque en la asociación independiente de la depresión con la incidencia de IC.
Además, la cohorte de bajo riesgo redujo el potencial de confusión relacionado con las comorbilidades o la mediación de la asociación con el ajuste para las covariables.
La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, afectando al 4,4% de la población mundial (322 millones de personas), y esta tasa continúa aumentando.
Por lo tanto, la depresión sigue siendo una enfermedad ampliamente prevalente y un factor de riesgo para la IC que puede ser modificable.
La asociación entre la depresión y la IC es particularmente preocupante entre adolescentes y adultos jóvenes, una población con tasas de diagnóstico de depresión en rápido aumento que podrían afectar sustancialmente los futuros incidentes de IC.
Debido a que muchos adolescentes y adultos jóvenes no tienen factores de riesgo cardiovascular tradicionales para la IC, como la hipertensión, la obesidad o la disfunción sistólica, un diagnóstico de depresión puede servir como un indicador importante en la identificación temprana y la prevención de la IC.
Un estudio reciente que utilizó las Encuestas Nacionales de Examen de Salud y Nutrición también sugirió mayores tasas de depresión entre los adultos más jóvenes (menores de 65 años) con IC en comparación con los adultos mayores.
La asociación entre la depresión comórbida y la IC es compleja.
Los autores intentaron considerar los factores de confusión conocidos, pero es probable que existieran factores de confusión no medidos, como las contribuciones del tono simpático, la dieta y el sedentarismo.
Un tono simpático crónicamente elevado conlleva consecuencias cardiovasculares adversas, y las sobretensiones agudas pueden predisponer a las personas a la miocardiopatía por estrés, una forma de IC.
También es posible que la definición binaria de consumo de tabaco y alcohol subestimara las implicancias de estos comportamientos en el riesgo de IC.
Las guías de práctica clínica actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón recomiendan la evaluación de los síntomas de depresión en pacientes con IC debido al riesgo de autocuidado deficiente, rehospitalización y mortalidad por cualquier causa.
Los hallazgos observados respaldaron estas recomendaciones para una mayor vigilancia en la evaluación de los signos y síntomas de IC entre los pacientes con depresión.
Las guías clínicas de IC también señalan el desafío de crear recomendaciones más específicas con respecto al tratamiento de la depresión debido a la evidencia limitada de efectividad, incluido el impacto del tratamiento convencional con antidepresivos en estudios previos.
Consideraron evaluar la asociación del tratamiento de la depresión con el riesgo de IC, pero preocuparon las altas tasas de uso de antidepresivos entre los pacientes sin un diagnóstico de depresión documentado en la fecha del hogar médico (17.8% [506 521 de 2 843 159]).
Por lo tanto, tuvieron poca confianza en la indicación para el uso de antidepresivos.
Este uso generalizado de antidepresivos puede atribuirse al tratamiento de otros trastornos de salud mental o al uso fuera de etiqueta para indicaciones como el dolor crónico.
No obstante, la asociación entre el tratamiento para la depresión y los resultados de la incidencia de IC justifica una evaluación más profunda, incluidos ensayos de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, que ha demostrado tener éxito en pacientes con IC.
Este estudio presentó varias limitaciones, según la propia consideración del grupo investigador.
Se utilizaron datos antiguos debido a la cohorte retrospectiva identificada mediante historias clínicas electrónicas y a los diagnósticos identificados por códigos de facturación hasta 2015.
Se careció de datos rigurosos sobre el tratamiento de la depresión o los factores de riesgo socioeconómicos asociados.
El estudio se centró en un grupo heterogéneo de diagnósticos de depresión, sin realizar una comparación con otros trastornos de salud mental con peores resultados cardiovasculares, como la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático.
El uso de códigos de facturación para identificar los diagnósticos introdujo la posibilidad de sesgo de clasificación errónea, especialmente dado que los síntomas de depresión e insuficiencia cardíaca pueden solaparse (p. ej., fatiga e insomnio).
Sin embargo, es menos probable que este estudio se vea afectado por la calidad relativa de la atención clínica, ya que los centros del VA, al evaluarse a nivel nacional, no mostraron diferencias sustanciales con los centros que no pertenecen al mismo.
Como conclusiones, en este estudio de cohorte de veteranos estadounidenses, la depresión se asoció con un mayor riesgo de incidencia de IC tras controlar los factores de riesgo sociodemográficos y cardiovasculares tradicionales.
Las tasas más altas de incidencia de IC en pacientes con depresión se mantuvieron similares en el análisis de sensibilidad con un estado de depresión dependiente del tiempo y en una cohorte de bajo riesgo sin otras comorbilidades asociadas al inicio.
Se requieren estudios adicionales para determinar si el reconocimiento y el tratamiento tempranos de la depresión pueden modificar el riesgo de incidencia de IC y para definir la atención óptima para estos pacientes.
* Pfaff JL, Eden SK, Kundu S, Alcorn CW, Garry J, Greevy RA, Stewart JC, Freiberg MS, Brittain EL. Depression and Heart Failure in US Veterans. JAMA Netw Open. 2025 May 1;8(5):e259246. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.9246. PMID: 40338547; PMCID: PMC12062911.
