Desactivación de DAI en el hogar e impacto en los cuidados paliativos
Dos autores de Suecia y el Reino Unido respectivamente realizaron un estudio basado en registros de desactivación de DAI en el hogar y el impacto de los cuidados paliativos en pacientes que se encuentran al final de la vida*
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy estos hallazgos.
Las personas con insuficiencia cardíaca (IC) tienen una carga de cuidados paliativos similar en la enfermedad avanzada en comparación con los pacientes con cáncer, y muchos experimentan síntomas graves.
En un estudio de cohortes, el 25 % de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca eran elegibles para cuidados paliativos especializados (CPS por sus por siglas en inglés), definidos como síntomas graves/persistentes, pero muchos menos recibieron este cuidado.
Un estudio del Registro Sueco de Cuidados Paliativos encontró que solo el 4,2% de las personas que mueren con IC habían accedido al CPS.
El desfibrilador automático implantable (DAI o CDI), que se utiliza para prevenir la muerte cardíaca súbita, es una terapia bien establecida para los pacientes con IC.
La descarga del DAI puede salvarle la vida, pero es dolorosa.
Casi un tercio de las personas que fallecen por IC con un DAI reciben descargas inapropiadas e inútiles en las últimas 24 h de vida.
Por lo tanto, se recomienda la desactivación de los DAI antes de la fase de muerte.
La tasa de desactivación en personas fallecidas en hospitales está entre el 52 y el 67%, con mayores tasas de desactivación en las salas de Cardiología.
Se desconoce la tasa de desactivación de pacientes que fallecen fuera del hospital, en el domicilio, en residencias o en cuidados paliativos.
Un poco más de la mitad de las personas que mueren en casa con un ICD tenían el dispositivo desactivado antes de la muerte.
Esto puede deberse a dificultades prácticas; si los pacientes están demasiado enfermos para asistir a la clínica de marcapasos para la desactivación, los técnicos, e incluso los imanes, pueden estar menos disponibles en la comunidad.
Sin embargo, los pacientes que recibieron CPS tenían una probabilidad significativamente mayor de que se les desactivara el DAI que los que no lo recibieron (36/46, 78 % frente a 151/360, 42 %; p < 0,05).
Aunque solo una proporción muy pequeña de personas que fallecieron con IC con un DAI recibió SPC.
Los bajos niveles de acceso a SPC para personas con IC en comparación con aquellos con cáncer son consistentes con otros trabajos publicados.
El hallazgo de que muchas personas que tenían acceso a SPC también tenían un diagnóstico de cáncer es similar para las personas que mueren con otras insuficiencias orgánicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), donde solo el 17 % de los pacientes con EPOC solo recibieron cuidados paliativos en comparación con el 57 % % de personas con cáncer de pulmón.
Los que mueren en casa necesitan la misma consideración con respecto a la desactivación del DAI que los que mueren en el hospital.
La derivación a SPC a menudo incluye la planificación de la atención por adelantado, y una derivación a SPC basada en las necesidades para aquellos con problemas complejos, graves o persistentes debería superar la barrera aún presente de un enfoque de pronóstico.
Además, es posible que los síntomas y las preocupaciones no alcancen el umbral para la derivación del SPC, pero su ICD aún necesita desactivación.
El SIPR (The Swedish ICD and Pacemaker Registry) no contiene datos sobre el estado de insuficiencia cardiaca de los pacientes, solo la indicación del implante, por lo que algunos pacientes pueden no haber tenido IC.
Sin embargo, el 84% de los DAI eran dispositivos de prevención primaria cuya indicación es la presencia de IC con fracción de eyección reducida.
Al 16% restante se le implantó el DAI tras sobrevivir a una parada cardiaca súbita, de los cuales la mayoría presentaba miocardiopatía isquémica o dilatada.
Siete pacientes tenían miocardiopatía hipertrófica, dos tenían síndrome de QT prolongado, uno sarcoidosis y dos pacientes miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Excluyendo estos 12 pacientes, deja > 97% de los pacientes en la cohorte con insuficiencia cardíaca en el momento de la muerte.
El SRPC captura datos de más del 95 % de los pacientes conocidos por los servicios de SPC.
Esto significa que es probable que la cantidad de pacientes que reciben SPC sea precisa, aunque otros en la cohorte pueden haber recibido algún tipo de cuidado paliativo básico.
Las proporciones de hombres frente a mujeres en el grupo son desiguales pero reflejan la incidencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) (70% hombres y 30% mujeres) -el grupo de pacientes con IC- con indicación de tratamiento con DAI.
Las anotaciones en la historia clínica relativas a la desactivación se tomaron como evidencia de la desactivación, y la ausencia de estas se consideró que implicaba que el dispositivo no estaba desactivado en el momento de la muerte.
La desactivación permanente de un DAI requiere un dispositivo de programación, disponible solo en centros especiales, por lo que tal intervención habría sido documentada.
Sin embargo, algunos pacientes pueden haber tenido una desactivación temporal usando un imán.
Es poco probable que los pacientes tengan un imán de este tipo en casa, pero algunos servicios de atención domiciliaria de SPC tienen acceso a imanes ICD.
No se puede estar seguros de que algunas personas que reciben SPC tuvieran una desactivación no documentada, lo que subestima el beneficio asociado con el acceso al servicio de SPC.
Hubo una proporción significativa de aquellos en SPC con un diagnóstico de cáncer (50 %) en comparación con el acceso general a SPC (11 %), pero para hacer una comparación exacta se hubiera necesitado saber cuántos de todos los pacientes en el estudio que tenían un diagnóstico de cáncer, pero estos datos solo estaban disponibles para aquellos en SPC.
En conclusión, menos personas que mueren en casa por IC y que tienen un DAI tienen el dispositivo desactivado antes de la muerte en comparación con las que mueren en el hospital.
El acceso a los servicios de SPC aumentó considerablemente el número de personas con DAI desactivado, pero solo uno de cada diez tenía acceso a SPC.
De los que accedieron al SPC, era probable que la derivación fuera impulsada por un diagnóstico de cáncer comórbido para muchos.
Un poco más de la mitad de las personas que mueren en casa con un ICD lo tenían desactivado antes de la muerte.
Esto puede deberse a dificultades prácticas; si los pacientes están demasiado enfermos para asistir a la clínica de marcapasos para la desactivación, los técnicos, e incluso los imanes, pueden estar menos disponibles en la comunidad.
Sin embargo, los pacientes que recibieron SPC tenían una probabilidad significativamente mayor de que se les desactivara el DAI que los que no lo recibieron (36/46, 78 % frente a 151/360, 42 %; p < 0,05).
Aunque solo una proporción muy pequeña de personas que fallecieron con IC con un DAI recibió SPC.
Los bajos niveles de acceso a SPC para personas con IC en comparación con aquellos con cáncer son consistentes con otros trabajos publicados.
El hallazgo de que muchas personas que tenían acceso a SPC también tenían un diagnóstico de cáncer es similar para las personas que mueren con otras insuficiencias orgánicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), donde solo el 17 % de los pacientes con EPOC solo recibieron cuidados paliativos en comparación con el 57 % % de personas con cáncer de pulmón.
Los que mueren en casa necesitan la misma consideración con respecto a la desactivación del DAI que los que mueren en el hospital.
La derivación a SPC a menudo incluye la planificación de la atención por adelantado, y una derivación a SPC basada en las necesidades para aquellos con problemas complejos, graves o persistentes debería superar la barrera aún presente de un enfoque de pronóstico.
Además, es posible que los síntomas y las preocupaciones no alcancen el umbral para la derivación del SPC, pero su ICD aún necesita desactivación.
El SIPR no contiene datos sobre el estado de insuficiencia cardiaca de los pacientes, solo la indicación del implante, por lo que algunos pacientes pueden no haber tenido IC.
Sin embargo, el 84% de los DAI eran dispositivos de prevención primaria cuya indicación es la presencia de IC con fracción de eyección reducida.
Al 16% restante se le implantó el DAI tras sobrevivir a una parada cardiaca súbita, de los cuales la mayoría presentaba miocardiopatía isquémica o dilatada.
Siete pacientes tenían miocardiopatía hipertrófica, dos tenían síndrome de QT prolongado, uno sarcoidosis y dos pacientes miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Excluyendo estos 12 pacientes, deja > 97% de los pacientes en la cohorte con insuficiencia cardíaca en el momento de la muerte.
El SRPC captura datos de más del 95 % de los pacientes conocidos por los servicios de SPC.
Esto significa que es probable que la cantidad de pacientes que reciben SPC sea precisa, aunque otros en la cohorte pueden haber recibido algún tipo de cuidado paliativo básico.
Las proporciones de hombres frente a mujeres en el grupo son desiguales pero reflejan la incidencia de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) (70% hombres y 30% mujeres) -el grupo de pacientes con IC- con indicación de tratamiento con DAI-.
Las anotaciones en la historia clínica relativas a la desactivación se tomaron como evidencia de la desactivación, y la ausencia de estas se consideró que implicaba que el dispositivo no estaba desactivado en el momento de la muerte.
La desactivación permanente de un DAI requiere un dispositivo de programación, disponible solo en centros especiales, por lo que tal intervención habría sido documentada.
Sin embargo, algunos pacientes pueden haber tenido una desactivación temporal usando un imán.
Es poco probable que los pacientes tengan un imán de este tipo en casa, pero algunos servicios de atención domiciliaria de SPC tienen acceso a imanes ICD.
No se puede estar seguro de que algunas personas que reciben SPC tuvieran una desactivación no documentada, lo que subestima el beneficio asociado con el acceso al servicio de SPC.
Hubo una proporción significativa de aquellos en SPC con un diagnóstico de cáncer (50 %) en comparación con el acceso general a SPC (11 %), pero para hacer una comparación exacta se hubieran necesitado saber cuántos de todos los pacientes en el estudio que tenían un diagnóstico de cáncer, pero estos datos solo estaban disponibles para aquellos en SPC.
En conclusión, menos personas que mueren en casa por IC y que tienen un DAI tienen el dispositivo desactivado antes de la muerte en comparación con las que mueren en el hospital.
El acceso a los servicios de SPC aumentó considerablemente el número de personas con DAI desactivado, pero solo uno de cada diez tenía acceso a SPC.
De los que accedieron al SPC, era probable que la derivación fuera impulsada por un diagnóstico de cáncer comórbido para muchos.
* Höijer CJ, Johnson MJ. Deactivation of implantable defibrillators at the end of life – A register-based study of ICD-deactivation at home and the impact of palliative care. Int J Cardiol. 2023 Sep 1;386:91-94. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.05.046. Epub 2023 May 30. PMID: 37263357.
