Desarrollo de enfermedad cardiovascular materna después de embarazos gemelares complicados por HTA del embarazo
En la edición del 20 de septiembre de 2021 del Canadian Medical Association Journal, médicos pertenecientes a la Red de investigación de diabetes, obesidad e hipertensión en el embarazo, DOH-NET, de Canadá publicaron los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población que analizó la presencia y desarrollo de enfermedad cardiovascular materna después de embarazos gemelares complicados por trastornos hipertensivos del embarazo*.
Para introducir el tamea los autores recuerdan que se ha demostrado que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte entre las mujeres.
Los factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular incluyen la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
Más recientemente, se ha establecido una asociación entre una historia de trastornos hipertensivos del embarazo (HDP por sus siglas en inglés) (hipertensión gestacional y preeclampsia) y el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, algunos recomiendan también incluir una historia de HDP para la estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres.
La hipótesis principal de la patogenia de la HDP es que es el resultado de una placentación anormal debido a una alteración de la invasión del trofoblasto, que da como resultado una reducción de la perfusión placentaria. Esto, a su vez, conduce a la secreción anormal de los factores angiogénicos solubles de tirosina quinasa 1 (sFlt1) y endoglina soluble (sEng)20, que inducen disfunción endotelial y las manifestaciones clínicas de HDP.
Los mecanismos subyacentes a la asociación entre HDP y enfermedad cardiovascular futura son objeto de debate.
Una hipótesis es que la HDP es simplemente un marcador de factores de riesgo vascular clínicos o subclínicos subyacentes que predisponen a una persona tanto a HDP como a enfermedades cardiovasculares futuras.
Una persona que está embarazada de gemelos tiene un riesgo de 3 a 4 veces mayor de HDP que una persona con un embarazo único, con tasas de 14% y 5%, respectivamente.
El mayor riesgo de HDP en embarazos gemelares puede ser por mayor sFlt1 circulante y sEng por mayor masa placentaria en embarazos gemelares, y menos relacionado con los factores de riesgo vascular clásicos de HDP en un embarazo de feto único.
Por lo tanto, una pregunta lógica es si el mayor riesgo establecido de enfermedad cardiovascular futura después de embarazos únicos con HDP también ocurre en embarazos gemelares con HDP.
Hay datos limitados disponibles para responder a esta pregunta.
Sin embargo en el estudio actual, el objetivo fue probar la hipótesis de que la asociación entre la HDP y la enfermedad cardiovascular futura era menos pronunciada en los embarazos gemelares versus únicos.
A tales efectos se realizó un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población que incluyó a personas nulíparas en Ontario, Canadá, 1992-2017.
Se Comparó el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular entre las personas embarazadas de los siguientes 4 grupos:
– mujeres que dieron a luz un solo bebé sin HDP (referente) y
– mujeres con HDP, y
– las que dieron a luz gemelos con o
– mujeres con embarazos gemnelares y sin HDP.
Las poblaciones de los 4 grupos quedaron conformadas de la manera siguiente:
– 1 431 651 gestantes en el grupo de partos únicos sin HDP;
– 98 631 partos únicos con HDP;
– 21 046 nacimiento de gemelos de embarazos sin HDP; y
– 4283 nacimiento de gemelos provenientes de parturientas con HDP.
La mediana de duración del seguimiento fue de 13 (rango intercuartílico 7-20) años.
Tal como era de esperar, la tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular fue más baja entre aquellas mujeres con un parto único o gemelar sin HDP (0,72 y 0,74 por 1000 personas-año, respectivamente).
En comparación con las personas con un parto único sin HDP, el riesgo de enfermedad cardiovascular fue más alto entre aquellos con un parto único y HDP (1,47 por 1000 personas-año; razón de riesgo ajustada [HR] 1,81 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,72– 1,90]), seguida de las personas con embarazo gemelar e HDP (1,07 por 1000 personas-año; HR ajustado 1,36 [IC 95% 1,04–1,77]).
El riesgo del resultado primario después de un embarazo gemelar con HDP fue menor que el de un embarazo único con HDP (HR ajustado 0,74 [IC 95% 0,57–0,97]), cuando se compara directamente.
Interpretación: En un embarazo gemelar, los HDP son factores de riesgo más débiles para la enfermedad cardiovascular posparto que en un embarazo único.
En conclusión, este estudio canadiense encontró que, en comparación con la HDP en embarazos únicos, es menos probable que la HDP en embarazos gemelares se asocie con enfermedades cardiovasculares futuras.
Esto sugirió que la HDP en gestaciones gemelares era un factor de riesgo más débil para futuras enfermedades cardiovasculares que la HDP en embarazos únicos.
Este hallazgo tiene implicaciones importantes para el asesoramiento y la estratificación del riesgo cardiovascular, dada la prevalencia relativamente alta de HDP en gestaciones gemelares, así como para la comprensión del mecanismo subyacente de HDP en gestaciones gemelares en comparación con embarazos únicos.
Los estudios futuros deben centrarse en la fisiopatología de la HDP en los embarazos gemelares en comparación con los embarazos únicos, y en los mecanismos subyacentes a la asociación entre la HDP y la enfermedad cardiovascular futura en estos 2 grupos.
* Liran Hiersch, Joel G. Ray, Jon Barrett, Howard Berger, Michael Geary, Sarah D. McDonald, Christina Diong, Sima Gandhi, Jun Guan, Beth Murray-Davis and Nir Melamed; for the DOH-NET (Diabetes, Obesity and Hypertension in Pregnancy Research Network) CMAJ September 20, 2021 193 (37) E1448-E1458; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.202837
