Determinantes de los resultados desfavorables a 1 año de la trombólisis con alteplase en el ACV isquémico
En la edición 2023 del Clinical and Applied Thrombosis-Hemostasis, autores chinos publicaron sus observaciones relativas a los determinantes de los resultados desfavorables al cabo de 1 año de la trombólisis con alteplase intravenoso prescripto para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo*.
Estas observaciones serán motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy
Para introducir eñ tema los autores señalan que el accidente cerebrovascular isquémico agudo es la enfermedad cerebrovascular clínica más común, con un número creciente de casos nuevos cada año, caracterizado por altas tasas de discapacidad, recurrencia y mortalidad.
Aunque las tasas de discapacidad y mortalidad están disminuyendo con el avance de la tecnología médica y la mejora en la conciencia de los pacientes sobre la consulta temprana, la mayoría de los que sobreviven tienen déficits neurológicos, lo que les impone una carga considerable y también a la sociedad.
Por otro lado, el activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) se une a la fibrina en la superficie del coágulo y activa el plasminógeno unido a la fibrina.
Posteriormente, la plasmina se escinde del plasminógeno afiliado a la fibrina. La plasmina descompone las moléculas de fibrina y el coágulo se disuelve, mejorando así los síntomas y el pronóstico de los pacientes con trombólisis; por lo tanto, esta estrategia es recomendada por varias guías.
Actualmente, la trombólisis con alteplase en 4,5 h es el tratamiento farmacológico más efectivo para el ictus isquémico agudo.
Sin embargo, los resultados clínicos difirieron entre los pacientes, y un número significativo de pacientes todavía tienen malos resultados a pesar del tratamiento con rtPA debido a factores individuales y complicaciones del tratamiento.
Varios estudios observacionales han demostrado que la trombólisis intravenosa reduce significativamente la discapacidad de 3 a 6 meses y se han explorado ampliamente varios factores que afectan los resultados clínicos.
Los resultados de los estudios informados sobre la predicción de resultados en pacientes tratados con rtPA muestran una amplia variabilidad.
Los estudios recientes sobre la terapia trombolítica intravenosa con alteplase se han centrado principalmente en el resultado a corto plazo de los pacientes, y pocos estudios han investigado los factores que influyen en los resultados a largo plazo de los pacientes después de la trombólisis intravenosa.
El pronóstico de los pacientes después de la terapia trombolítica intravenosa con rtPA es muy variable. Por lo tanto, es importante encontrar predictores pronósticos en pacientes con ictus isquémico agudo tratados con terapia trombolítica.
Se ha informado que las variables de las células sanguíneas predicen el riesgo y el pronóstico del accidente cerebrovascular isquémico, particularmente en pacientes que reciben terapia trombolítica intravenosa.
Informes relevantes muestran que el volumen plaquetario medio (MPV por sus siglas en inglés) es un indicador de la función plaquetaria, que refleja el tamaño y la actividad de las plaquetas.
El MPV aumentado se asocia con un mal pronóstico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y una reducción del recuento de linfocitos más baja se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de mal funcionamiento.
El índice medio de volumen plaquetario/linfocito (MPVLR) ha sido ampliamente utilizado como índice compuesto en estudios de pronóstico de enfermedad cardiovascular y hay pocos estudios sobre enfermedad cerebrovascular.
Por lo tanto, este estudio es el primero en explorar los factores que afectan los resultados de 1 año de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo después de la trombólisis intravenosa.
Además, evaluamos el efecto de MPVLR en los resultados desfavorables de la trombólisis intravenosa al cabo de 1 año en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, con el fin de proporcionar pistas para una estrategia de tratamiento de seguimiento oportuno para pacientes con trombólisis intravenosa.
La terapia trombolítica intravenosa se ha convertido en el estándar de tratamiento para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular isquémico.
Sin embargo, los resultados después de recibir terapia trombolítica intravenosa varían ampliamente.
Este estudio tuvo como objetivo investigar los determinantes de los resultados clínicos de 1 año de la terapia trombolítica intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
En un estudio observacional prospectivo, se incluyeron consecutivamente pacientes con ictus isquémico agudo tratados con trombólisis intravenosa y se recogió información clínica y de laboratorio.
Los pacientes fueron seguidos durante 12 meses después del inicio, y el resultado clínico de 1 año se evaluó utilizando puntuaciones modificadas de la escala de Rankin.
Una puntuación ≥ 3 se definió como resultado funcional desfavorable. Se utilizaron regresiones logísticas univariadas y multivariadas para evaluar los determinantes de los resultados clínicos de 1 año de la trombólisis intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Se incluyeron un total de 222 pacientes con trombólisis intravenosa y se identificaron 58 pacientes (26,1 %) con resultados funcionales desfavorables.
Conclusiones
En pacientes que recibieron trombólisis intravenosa, encontramos que MPVLR, fibrilación auricular, oclusión de estenosis sintomática y puntaje NIHSS inicial fueron predictores significativos de resultados funcionales desfavorables al año.
En este estudio, 222 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que recibieron trombólisis intravenosa fueron seguidos durante 1 año.
Se encontró que la MVPLR, la fibrilación auricular, la oclusión de la estenosis sintomática y una puntuación NIHSS inicial alta se correlacionaron significativamente con un resultado desfavorable al cabo de 1 año del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
El mecanismo que subyace al efecto del MPVLR sobre el resultado del accidente cerebrovascular isquémico agudo se puede explicar desde las siguientes perspectivas.
En primer lugar, en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, se consumen muchas plaquetas para formar trombos.
Cuando las plaquetas se activan y agregan continuamente durante la trombosis, las plaquetas en la circulación sanguínea se agotan, lo que puede conducir a una disminución de la PC.
Mientras tanto, se produce una hiperplasia compensatoria de los megacariocitos de la médula ósea, lo que da como resultado la producción de plaquetas de gran tamaño ricas en componentes granulares, lo que se manifiesta como un MPV aumentado.
En segundo lugar, el MPV está estrechamente relacionado con las citocinas inflamatorias, y las citocinas inflamatorias como la interleucina (IL)-6 y la IL-3 pueden promover la producción de plaquetas de gran tamaño al aumentar el número de megacariocitos.
Por lo tanto, el estado inflamatorio previo al accidente cerebrovascular isquémico también puede ser una causa de niveles elevados de MPV.
En comparación con las plaquetas de tamaño normal, las plaquetas de gran tamaño son más propensas a la agregación, responden mejor a la activación del difosfato de adenosina y responden menos al efecto inhibidor de la prostaciclina, y los pacientes con un MPV elevado tienen un mayor riesgo de trombosis.
Además, la respuesta inflamatoria después del accidente cerebrovascular juega un papel importante en la lesión del tejido cerebral isquémico, y los linfocitos son un buen reflejo de la capacidad del sistema inmunitario humano para responder al daño externo.
Cuando ocurre un infarto cerebral agudo, la inmunosupresión sistémica inducida puede conducir a una disminución significativa en el número de linfocitos; dado que los linfocitos tienen funciones antiinflamatorias y brindan protección endotelial, esta disminución aumenta la susceptibilidad a la infección y afecta negativamente los resultados clínicos.
En el presente estudio, se encontró que los linfocitos eran significativamente más bajos en los pacientes del grupo de pronóstico desfavorable que en el grupo de pronóstico favorable, lo cual es consistente con estos resultados.
MVPLR combinado con las características fisiopatológicas anteriores de MPV y linfocitos puede proporcionar información más completa y predecir mejor el resultado de enfermedades relacionadas.
Estudios previos han confirmado su correlación con diversas enfermedades como el síndrome coronario agudo y la nefropatía diabética, indicando que MPVLR tiene una alta aplicación clínica.
Un estudio reciente informó que la elevación del MPVLR se asoció con un resultado desfavorable a los 3 meses del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Este estudio también mostró que los MPVLR fueron más altos en el grupo de resultado desfavorable del accidente cerebrovascular isquémico agudo y que el MPVLR fue un predictor independiente de un resultado clínico desfavorable a 1 año para la trombólisis intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
La fibrilación auricular es un factor de riesgo común para el accidente cerebrovascular isquémico agudo y se asocia significativamente con la gravedad del accidente cerebrovascular isquémico, la alta incidencia de complicaciones y el mal pronóstico.
De manera similar a los estudios previos, los resultados 1 año después de la trombólisis intravenosa mostraron que la proporción de pacientes con fibrilación auricular combinada fue significativamente mayor en el grupo de mal resultado que en el grupo de buen resultado (29,3 % frente a 9,8 %), y un análisis posterior mostró que las puntuaciones de mRS fueron significativamente más altas en pacientes con ictus isquémico agudo con fibrilación auricular combinada que en aquellos sin fibrilación auricular, y que la fibrilación auricular fue un predictor de mal resultado 1 año después de la trombólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo .
Los resultados muestran que la fibrilación auricular es un predictor de mal pronóstico al año de la trombólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo.
Una puntuación mRS (modified Rankin Scale) más alta implica la ocurrencia de un accidente cerebrovascular grave, lo que lleva a una alta tasa de complicaciones y un mal resultado para el paciente.
En segundo lugar, los pacientes con fibrilación auricular forman émbolos cardiogénicos más grandes que no se disuelven fácilmente con fármacos trombolíticos y obstruyen la revascularización temprana.
Los resultados de este estudio sugieren que, además de estandarizar el tratamiento de los pacientes con ictus isquémico agudo con fibrilación auricular en la fase aguda para reducir de forma efectiva la incidencia de resultados adversos, la prevención primaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular es más importante para los médicos.
Son importantes la evaluación estandarizada del riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular, y la provisión de estrategias de anticoagulación relativamente individualizadas y compatibles para pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de accidente cerebrovascular (p. ej., monitoreo regular internacional estandarizado de la tasa de coagulación o selección de nuevos anticoagulantes orales).
La puntuación NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) refleja principalmente el deterioro neurológico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y es un indicador importante para evaluar la gravedad de la enfermedad.
Una puntuación NIHSS más alta indica un deterioro neurológico más grave, un infarto de mayor tamaño y una lesión cerebral secundaria más grave.
El puntaje NIHSS se ha utilizado ampliamente para evaluar el resultado del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Los estudios han encontrado que la puntuación NIHSS al ingreso influye en el resultado a los 3 meses del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Este estudio también demostró que una puntuación NIHSS alta era un factor de riesgo independiente para un resultado desfavorable de 1 año de accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Además, este estudio encontró que la oclusión de la estenosis sintomática era un factor de riesgo independiente para un resultado desfavorable de un accidente cerebrovascular isquémico agudo al cabo de 1 año, lo cual es consistente con los hallazgos de estudios previos y probablemente porque los pacientes con oclusión de la estenosis sintomática tienen una probabilidad mucho mayor de infarto cerebral ipsilateral, y el tejido cerebral en el área de suministro de sangre es más propenso a la hipoperfusión y al infarto cerebral irreversible subsiguiente si la estenosis vascular es significativa o la presión arterial fluctúa ampliamente.
Este estudio es el primero en investigar predictores del pronóstico a 1 año de pacientes con trombólisis intravenosa; sin embargo, este estudio también tuvo algunas limitaciones.
Primero, este estudio fue un estudio observacional de un solo centro con un número limitado de casos y limitaciones geográficas, y pudo existir algún sesgo de selección; por lo tanto, se necesita un estudio multicéntrico con una muestra grande para confirmar aún más los hallazgos de este estudio.
En segundo lugar, este fue un estudio observacional en el que se excluyeron algunas variables, como la exclusión de pacientes con COVID-19 y 12 meses posteriores al accidente cerebrovascular debido a la falta de datos y la falta de resultados en el seguimiento.
Además, los pacientes que tuvieron tasas de mortalidad muy bajas durante un seguimiento de 1 año después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden limitar los hallazgos a una población de bajo riesgo de accidente cerebrovascular isquémico agudo.
En conclusión, en este estudio, se encontró que la MVPLR, la fibrilación auricular, la oclusión de la estenosis sintomática y una puntuación NIHSS inicial alta se correlacionaron significativamente con un resultado desfavorable al cabo de 1 año del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
* Zhai M, Yang J, Cao X, Li Y, Xu H, Wang Y. Determinants of 1-Year Unfavorable Outcomes of Intravenous Alteplase Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. Clin Appl Thromb Hemost. 2023 Jan-Dec;29:10760296231187616. doi: 10.1177/10760296231187616. PMID: 37461226; PMCID: PMC10357063.
