Dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19
Un ensayo controlado y aletaorizado que investigó el rol de la Dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19 fue llevado adelante por un numeroso grupo de investigadores del Reino Unido que integran el grupo colaborativo RECOVERY y fue publicado el 25 de febrero en el NEJM*.
Los autores plantean que el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la causa de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), surgió en China a fines de 2019 a partir de una fuente zoonótica.
La mayoría de los casos de Covid-19 son asintomáticos o resultan sólo en enfermedad leve. Sin embargo, en un porcentaje sustancial de pacientes, se desarrolla una enfermedad respiratoria que requiere atención hospitalaria, y tales infecciones pueden progresar a una enfermedad crítica con insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere soporte ventilatorio prolongado.
Entre los pacientes con Covid-19 que han sido ingresados en hospitales en el Reino Unido, la tasa de letalidad ha sido de aproximadamente el 26%, porcentaje que ha aumentado a más del 37% entre los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva. Aunque se ha demostrado que el remdesivir acorta el tiempo hasta la recuperación en pacientes hospitalizados, no se ha demostrado que ningún agente terapéutico reduzca la mortalidad.
Las características fisiopatológicas del Covid-19 grave están dominadas por un proceso neumónico agudo con opacidad radiológica extensa y, en la autopsia, daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular.
En otras neumonías víricas graves, como la influenza aviar altamente patógena, el SARS, y la influenza pandémica y estacional, se cree que la respuesta inmune del huésped juega un papel clave en los efectos fisiopatológicos de la falla orgánica.
La lesión inflamatoria de órganos puede ocurrir en Covid-19 grave, con un subgrupo de pacientes que tienen niveles marcadamente elevados de marcadores inflamatorios, que incluyen proteína C reactiva, ferritina, interleucina-1 e interleucina-6.
Se han propuesto varias intervenciones terapéuticas para mitigar la lesión de órganos inflamatorios en la neumonía viral, pero el valor de los glucocorticoides ha sido ampliamente debatido.
Aunque un ensayo pequeño ha informado mejores resultados clínicos en pacientes con Covid-19 que recibieron metilprednisolona, la ausencia de evidencia confiable de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala significa que existe incertidumbre acerca de la efectividad de los corticoides en pacientes con Covid-19.
Muchas guías para el tratamiento de estos pacientes han indicado que aquellos estaban contraindicados o no recomendados, aunque en China se ha recomendado su uso para casos graves.
Sin embargo, la práctica ha variado ampliamente en todo el mundo: en algunas series, hasta el 50% de los pacientes han sido tratados con glucocorticoides.
En el que se comenta se presentaron los resultados preliminares del ensayo controlado, abierto, de evaluación aleatoria de la terapia con dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19 (RECOVERY).
Fue un ensayo controlado y abierto que comparó una gama de posibles tratamientos en pacientes que fueron hospitalizados con Covid-19, se asignó aleatoriamente a los pacientes para recibir dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días o para recibir solo la atención habitual. El resultado primario fue la mortalidad a los 28 días. A continuación, se presentan los resultados preliminares de esta comparación.
Se asignó un total de 2104 pacientes para recibir dexametasona y 4321 para recibir la atención habitual.
En general, 482 pacientes (22,9%) en el grupo de dexametasona y 1110 pacientes (25,7%) en el grupo de atención habitual murieron dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización (cociente de tasas ajustado por edad, 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,75 a 0,93 ; P <0,001).
Las diferencias proporcionales y absolutas entre los grupos en la mortalidad variaron considerablemente según el nivel de asistencia respiratoria que recibían los pacientes en el momento de la aleatorización.
En el grupo de dexametasona, la incidencia de muerte fue menor que en el grupo de atención habitual entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (29,3% frente al 41,4%; razón de tasas, 0,64; IC del 95%, 0,51 a 0,81) y entre los que recibieron oxígeno sin ventilación mecánica invasiva (23,3% frente a 26,2%; índice de tasa, 0,82; IC del 95%, 0,72 a 0,94), pero no entre los que no recibían asistencia respiratoria en el momento de la aleatorización (17,8% frente a 14%; índice de tasa, 1,19; IC del 95%, 0,91 a 1,55).
Como conclusiones de lo observado se destaca que en los pacientes hospitalizados con Covid-19, el uso de dexametasona resultó en una menor mortalidad a los 28 días entre los que estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva o solo oxígeno en la aleatorización, pero no entre los que no recibieron asistencia respiratoria.
* RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32678530; PMCID: PMC7383595.
