Diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria asintomática
Investigadores noruegos realizaron un estudio angiográfico prospectivo con evaluación ecográfica intravascular en pacientes diabéticos tipo 2 para evaluar la presencia de enfermedad arterial coronaria asintomática.
Sus resultados fueron publicados en marzo de este año en el Cardiovascular Diabetology* y serán motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA.
Se informa que la diabetes tipo 2 (T2D) afecta a 422 millones de personas en todo el mundo, con un aumento proyectado de 642 millones para 2040.
Los sujetos con T2D tienen al menos un riesgo dos veces mayor de trastornos cardiovasculares (CV) que incluyen enfermedad arterial coronaria (EAC), accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca.
Además, los ensayos prospectivos han identificado que el riesgo absoluto de eventos coronarios en pacientes con DM2 es similar a los pacientes con cardiopatía coronaria establecida sin DT2.
Aunque el riesgo de eventos coronarios puede reducirse mediante el manejo agresivo de los factores de riesgo coexistentes y el tratamiento profiláctico con aspirina, inhibidores de la ECA o estatinas, el uso universal de dicha terapia es discutido, tanto como la prevalencia de EAC asintomática en T2D que aún no está claro con estimaciones variables entre el 10 y el 60%.
La detección no invasiva de la CAD asintomática en pacientes con DM2 no está recomendada actualmente por la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association), basada principalmente en los resultados del estudio de la Detección de isquemia en diabéticos asintomáticos (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics DIAD).
Sin embargo, según la Sociedad Europea de Cardiología, este tema aún está en debate y las características de los pacientes que deben someterse a una prueba de detección de EAC deben definirse mejor.
La precisión y disponibilidad de las técnicas de imagen no invasivas, como la angiografía por tomografía computarizada, incluida la reserva de flujo fraccional, ha mejorado considerablemente, y en muchos casos estas técnicas pueden ser la opción preferida debido al menor riesgo asociado de complicaciones que con investigaciones invasivas.
Sin embargo, la utilización de técnicas invasivas más precisas, como la angiografía coronaria y la modalidad estándar de oro de la ecografía intravascular (IVUS por sus siglas en inglés) es más apropiada para determinar la prevalencia de la EAC asintomática en pacientes con DM2.
Una característica detallada de la constitución del lecho vascular coronario podría ayudar a refinar la evaluación del riesgo CV secundario residual, por ejemplo, mediante el uso del grosor máximo de la íntima (MIT por sus siglas en inglés), un predictor de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio y anomalías angiográficas.
El propósito del estudio que se comenta fue evaluar la prevalencia y el alcance de la EAC asintomática en pacientes con DM2, en comparación con una población de referencia sin DM2 y sin EAC sintomática, mediante la utilización de angiografía coronaria e IVUS.
La hipótesis fue que los pacientes con T2D tienen una mayor carga de ateroma coronaria silenciosa que los que no tienen T2D.
En segundo lugar, se exploró el efecto de una estrategia de tratamiento multi-intervencionista de 2 años dirigida a reducir el riesgo CV en T2D en la progresión de la EAC angiográfica durante los 7 años de observación. La hipótesis fue que la reducción de los factores de riesgo CV se asociaría con una tasa de progresión de enfermedad coronaria reducida.
Cincuenta y seis pacientes con T2D con ≥ 1 factor de riesgo CV adicional participaron en un estudio controlado aleatorizado de 2 años que comparó la intervención múltiple en el hospital (multi, n = 30) versus atención estándar (stand, n = 26), con una planificación previa y seguimiento a los siete años.
Se sometieron a angiografía coronaria invasiva (ICA por sus siglas en inglés) al inicio del estudio y tanto a ICA como a IVUS al año siete. ICA se describió mediante las puntuaciones convencionales de gravedad y extensión de la EAC.
El IVUS se describió por el grosor máximo de la íntima (MIT), el porcentaje (PAV) y el volumen total de ateroma (TAV) y se comparó con los individuos sin T2D y EAC (donantes de trasplante de corazón que tuvieron IVUS realizado 7-11 semanas después del trasplante, n = 147).
A pesar de la reducción del riesgo CV en la intervención múltiple después de 2 años, no hubo diferencia entre los grupos en la progresión de la EAC en el año siete.
En general, la prevalencia de EAC definida por MIT ≥ 0,5 mm en los sujetos con DMT2 fue del 84%, y en comparación con los controles sin DM2, hubo una carga de ateroma significativamente mayor (la media de MIT, PAV (% de volumen del ateroma) y TAV (volumen total del ateroma) en la población con DT2 fue de 0.75 ± 0,27 mm, 33,8 ± 9,8% y 277,0 ± 137,3 mm3 en comparación con 0,41 ± 0,19 mm, 17,8 ± 7,3% y 134,9 ± 100,6 mm3 en la población de referencia).
Como conclusión los autores consideran haber demostrado que una intervención múltiple de 2 años, a pesar de la mejora en los factores de riesgo CV, no influyó en la progresión angiográfica de la EAC. Además, el IVUS reveló que la prevalencia de EAC asintomática en pacientes con T2D es alta, lo que sugiere una necesidad de un manejo del riesgo CV residual más amplia utilizando métodos alternativos.
* Arora S, Ofstad AP, Ulimoen GR, Birkeland KI, Endresen K, Gullestad L, Johansen OE. Asymptomatic coronary artery disease in a Norwegian cohort with type 2 diabetes: a prospective angiographic study with intravascular ultrasound evaluation. Cardiovasc Diabetol. 2019 Mar 9;18(1):26. doi: 10.1186/s12933-019-0832-2.
