Diabetes tipo II y corazón
Con la que publicaremos hoy, reanudamos la de la NOTICIA DEL DÍA, que tel vez no lo sea cotidianamente como era habitual, lo que se irá regularizando paulatinamente.
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Presentamos entonces como noticia el comentario del artículo de autores chinos Assessment of subclinical left ventricular systolic dysfunction in patients with type 2 diabetes: Relationship with HbA1c and microvascular complications, del J Diabetes de marzo de 2023
Investigadores chinos realizaron un estudio en pacientes diabéticos tipo II para evaluar la disfunción sistólica subclínica del ventrículo izquierdo y las complicaciones microvasculares analizando su relación con la HbA1c*
Será el tema a desarrollar por la NOTICIA DEL DÍA
La diabetes mellitus y la insuficiencia cardíaca se influyen mutuamente como factores de riesgo, en el que las alteraciones del metabolismo de los lípidos y la glucosa cardíacos se consideran los eventos de deterioro temprano de la función cardíaca en dichos pacientes.
Se ha demostrado que la hiperglucemia crónica resultante de la resistencia a la insulina o la deficiencia de insulina son el punto de partida de la cascada que desencadena la miocardiopatía relacionada con la diabetes.
Una relación lineal entre los niveles glucémicos y la mortalidad a largo plazo por insuficiencia cardíaca surge incluso antes de que se presenten los síntomas clínicos de la diabetes.
La entidad clínico patológica se propuso por primera vez como miocardiopatía diabética» ya en 1972.
La mayoría de los estudios prefieren apoyar la hipótesis convencional de que la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI) es la primera transformación en la función cardíaca durante la progresión de dicha miocardiopatía diabética.
Sin embargo, recientemente se ha propuesto que el deterioro de la sístole puede ocurrir en una etapa más previa del proceso de tal miocardiopatía antes de la transformación detectable de la fracción de eyección (FE), y la disfunción sistólica subclínica reconocida podría ser el primer indicador de la miocardiopatía diabética.
En este contexto, se han propuesto una serie de técnicas diagnósticas novedosas como profundización en la investigación sobre la evaluación de la función miocárdica.
Por ejemplo, se ha demostrado que la tensión longitudinal global reducida (GLS reduced global longitudinal strain) evalúa eficazmente la función sistólica global del VI y se considera un indicador sensible para identificar variaciones sutiles en el miocardio del VI.
El concepto de la teoría del “suelo común” indica una gran contribución del mal funcionamiento microvascular relacionado con la diabetes a las alteraciones adversas del miocardio.
Por otro lado, múltiples estudios han confirmado la relación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) con la incidencia de eventos cardíacos
En el estudio clínico UK Prospective Diabetes Study, cada reducción del 1 % en la HbA1c se correlacionó con una reducción del 16 % en el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Además, en un gran estudio de cohortes, HbA1c >10,0 % se correlacionó con un riesgo 1,56 veces mayor de insuficiencia cardíaca en comparación con HbA1c <7,0 %.
Sin embargo, varias investigaciones han afirmado recientemente que el control glucémico pretendido no podría lograr una reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares entre las personas con diabetes.
Queda por investigar si el nivel de HbA1c y las complicaciones microvasculares contribuyen al deterioro subclínico de la función sistólica del VI.
En este documento, el presente estudio se llevó a cabo para investigar la asociación entre HbA1c, complicaciones microvasculares y GLS, a fin de determinar la fuerza de la correlación en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) para estimar el efecto independiente de aquellos en la función sistólica subclínica del VI
El objetivo propuesto fue examinar la asociación entre la hemoglobina glucosilada (HbA1c), las complicaciones microvasculares y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) subclínica, y determinar la fuerza de la correlación en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2 (T2DM)
Se empleó la tensión longitudinal global (GLS) para evaluar la función subclínica del VI de 152 pacientes con DM2 inscritos con fracción de eyección preservada, con el punto de corte para la disfunción sistólica del VI subclínica predefinida como GLS < 18 %.
De acuerdo con el análisis univariado, el GLS reducido mostró asociación con las características clínicas que incluyen HbA1c, triglicéridos, presión arterial sistólica, glucosa en ayunas, frecuencia cardíaca, retinopatía diabética y cociente de albúmina y creatinina en orina (UACR) (todas p < 0,05 ) .
Después de ajustar los factores de sexo, edad y covariables clínicas relacionadas, el análisis de regresión logística múltiple reveló HbA1c (odds ratio [OR] 1,66; intervalo de confianza [IC] del 95 % 1,30–2,13; p < 0,001), UACR ( OR 2,48 ; IC 95% 1,12-5,47; p = 0,025) y triglicéridos (OR 1,84; IC 95% 1,12-3,03; p = .017) como los factores de riesgo independientes para el GLS reducido.
La curva característica operativa del receptor mostró un valor predictivo de la HbA1c para la disfunción sistólica del VI subclínica (área bajo la curva: 0,74; p < 0,001).
En pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, se reveló una correlación negativa de la hemoglobina glicosilada con la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo subclínica.
Además, la hemoglobina glicosilada puede tener importancia pronóstica para la progresión del daño miocárdico.
Este estudio demostró los principales contribuyentes potenciales del control glucémico subóptimo, la hiperlipidemia y la microangiopatía al deterioro de la función sistólica del miocardio en pacientes asintomáticos con DM2.
Más significativamente, la HbA1c puede ejercer cierta importancia pronóstica para la progresión del daño miocárdico.
En este estudio, un total de 46,7 % de los pacientes exhibieron GLS disminuido, lo que alcanzó un acuerdo con los informes previos de disfunción sistólica longitudinal del VI subclínica en personas con diabetes.
En diversos estudios, el GLS fue adoptado como el indicador preferencial para evaluar la función sistólica global, ya que las fibras longitudinales del subendocardio como la parte más vulnerable son las primeras en sufrir daño por el trastorno del metabolismo en la etapa temprana de la entidad clínico patológica propuesta como “cardiomiopatía diabética”
El mecanismo más específico de este trastorno sigue sin estar claro. Sin embargo, las caracterizaciones metabólicas indican que la hiperglucemia crónica y la glucotoxicidad ejercen un daño directo sobre las células miocárdicas a través de los productos finales de glicosilación avanzada acumulados o conducen a isquemia miocárdica provocando el deterioro constante de la función endotelial.
También se considera que la lesión lipotóxica por exceso de lípidos desempeña un papel crítico en el desarrollo de lesión miocárdica.
En conclusión, la glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la disfunción de la microcirculación coronaria podrían afectar conjuntamente la disfunción cardíaca longitudinal, manifestada por la transformación más avanzada en la forma temprana de deformación miocárdica.
Además, la investigación basada en el Framingham Heart Study ha revelado las importantes asociaciones conjuntas de hipertensión y diabetes con GLS, lo que sugiere efectos sinérgicos en la reducción de GLS.
Ballo et al demostraron que la diabetes, pero no la hipertensión, ejercía un efecto negativo sobre la función sistólica del VI.
El estudio actual reveló que los pacientes con DM2 con GLS reducido sufrieron preferentemente una presión arterial sistólica más alta, en comparación con aquellos con GLS ≥18%, lo que valida aún más la influencia adversa de la hipertensión en la lesión miocárdica subclínica.
Además, la relación entre la aterosclerosis carotídea y el GLS también fue objeto de atención. En un estudio que abarcó a 338 individuos jóvenes con obesidad concomitante y diabetes tipo 2, se reveló que el aumento de cIMT (carotid intima‐media thickness) estaba asociado de forma independiente con la reducción de GLS, que, sin embargo, no se observó en el presente estudio.
Esto puede estar relacionado con el hecho de que el cIMT engrosado generalmente se toma como un marcador de riesgo de enfermedad macrovascular diabética, mientras que la microangiopatía tiende a ejercer un efecto más prominente sobre la tensión global deteriorada en sujetos jóvenes.
Además, otro ensayo clínico realizado por Yamauchi et al demostró una estrecha asociación de la frecuencia cardíaca con la función miocárdica longitudinal del VI y destacó una gran contribución de la frecuencia cardíaca alta ≥70 lpm al daño temprano del VI en pacientes asintomáticos con DM2.
El resultado consistente también fue revelado por el análisis univariable de este estudio, pero se debilitó en el análisis de regresión múltiple, lo que podría deberse a la mayor proporción de pacientes con GLS ≤18% que toman medicamentos de protección cardiovascular.
En este estudio, es notable que la glucosa plasmática en ayunas se asoció con GLS reducido, pero esto no surgió en el análisis multivariado.
El mecanismo patológico subyacente podría ser una glucemia en ayunas inestable que es susceptible a la interferencia de otros factores de estrés, como la dieta y la medicación.Además, otros investigadores han propuesto que la miocardiopatía inducida por la toxicidad de la glucosa podría considerarse razonablemente la causa de la disfunción cardíaca en pacientes diabéticos.
Por ejemplo, estudios epidemiológicos han demostrado la asociación de cada 1 % de aumento en la HbA1c con un aumento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular del 18 % y con un aumento del 8 % de insuficiencia cardíaca en pacientes con DM2.
El presente estudio encontró una correlación significativa de la HbA1c con el GLS reducido, independiente de los factores de riesgo cardiovascular convencionales, que se correspondía con la investigación previa, demostrando una estrecha asociación del mal control glucémico con la disfunción longitudinal del VI.
Y, lo más importante, los resultados de ROC mostraron que HbA1c > 8,8% podría identificar a pacientes con alto riesgo de alteraciones precoces de la función miocárdica.
Este hallazgo es clínicamente relevante y respalda que la HbA1c sirve como una advertencia independiente y un predictor de detección del diagnóstico temprano de disfunción ventricular subclínica.
Aunque se ha establecido la relación entre la retinopatía y el corazón, queda por descubrir la correlación con la función sistólica del VI subclínica.
Un estudio transversal que incluyó a 82 pacientes con DM2 demostró que el GLS estaba libre de los impactos de la retinopatía.
De igual manera, Pararajasingam et al también señalaron que ninguno de los subgrupos de retinopatías tenía relación con el SGL.
Sin embargo, cada vez más estudios demostraron la relación prominente de la retinopatía diabética con el deterioro de la función sistólica del VI evaluada por GLS <18%.
En consecuencia, de 71 pacientes con GLS reducido en el presente estudio, solo 15 (21,1%) pacientes con retinopatía exhibieron GLS <18%. No obstante, se mantuvo una diferencia significativa en GLS entre pacientes con o sin retinopatía, lo que apoyó aún más la última conclusión.
La evidencia más reciente sugiere que la nefropatía diabética, especialmente la albuminuria, no solo fue un predictor sólido de eventos cardiovasculares en la diabetes, sino más bien un marcador temprano de lesión vascular generalizada con alta sensibilidad.
Un estudio informó la estrecha relación entre la disminución de la reserva de flujo miocárdico y la albuminuria según los resultados de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada.
Además, según el Ensayo de intervención cardiorrenal en diabetes tipo 1 en adolescentes, se ha sugerido que la determinación de UACR ejerce un mayor valor pronóstico para las complicaciones cardiovasculares de la diabetes.
Aquí, este resultado reveló el UACR como un factor independiente y contribuyente para el GLS reducido, mostrando una relación inversa significativa con GLS.
Estos datos fueron consistentes con la investigación de Mochizuki et al y Levelt et al.
Hasta cierto punto, la teoría de la “tierra común” podría interpretar en parte esos hallazgos, por lo que es más lógico que las complicaciones microvasculares, especialmente la albuminuria, puedan servir como una advertencia clínica temprana de daño vascular y disfunción endotelial, ilustrando un aumento carga cardíaca y deterioro del rendimiento cardíaco.
La evidencia más reciente sugiere que en condiciones de hiperglucemia, el aumento de la captación de ácidos grasos por parte del miocardio supera la capacidad de oxidación de los tejidos no adiposos a ácidos grasos libres, lo que da como resultado el depósito excesivo en el corazón en forma de triglicéridos conocido como lipotoxicidad.
En términos del mecanismo molecular, la transición del metabolismo cardíaco que conduce a la lesión por lípidos tóxicos contribuye en gran medida a la patogenia de la miocardiopatía diabética.
En general, los triglicéridos son relativamente inertes y, por lo tanto, no intervienen directamente en la lipotoxicidad, sino que son el producto intermedio de los triglicéridos, el principal responsable de la disfunción cardíaca.
Sin embargo, existen debates sobre el papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular independiente.
Estudios epidemiológicos más recientes tendieron a respaldar el efecto cascada de los triglicéridos de que la producción excesiva de citocinas proinflamatorias y la biosíntesis reducida de óxido nítrico endotelial contribuyen conjuntamente a la disfunción de la microcirculación cardíaca. Dependiendo de los resultados de la espectroscopia de resonancia magnética, la investigación realizada por Ng et al confirmó una asociación de alto contenido de triglicéridos miocárdicos con la tensión longitudinal miocárdica del VI.
En un estudio sobre diabetes tipo 1 realizado por Vinereanu et al, se encontró que la LDL, en lugar de la HbA1c, fue el único predictor independiente del valor de corte del 18,6 % de LV GLS anormal, lo que fue revelado consistentemente por otros autores en la DM2, seguido de la relación inversa de la función longitudinal del VI a LDL
Por el contrario, otro estudio que cubre 144 diabetes tipo 1 y tipo 2 identificó que la hipertrigliceridemia, pero no las lipoproteínas de alta y baja densidad, resultó en un mayor daño a GLS. De manera similar, un estudio realizado en una población de etnia china en Taiwán ha enfatizado que los triglicéridos potencialmente tienen un efecto adverso en el progreso cardiovascular, libre de otros parámetros lipídicos.
También se obtuvieron resultados similares en pacientes chinos con DM2 y se probaron en el presente estudio, lo que ilustra una posible participación de los triglicéridos en la aparición y el desarrollo del deterioro de la función sistólica del VI.
Además, el IMC no fue un factor de riesgo independiente como se identificó aquí, lo que mostró un sesgo en comparación con el estudio de Tseng et al., donde el IMC se determinó como un predictor significativo de enfermedad cardíaca en pacientes con DMT2 en Taiwán.
Esta discrepancia quizás podría explicarse por el sesgo de selección, la falta de un tamaño de muestra adecuado y la deficiencia en la precisión de las mediciones del IMC.
En particular, los pacientes con GLS reducido fueron más propensos a recibir fármacos hipolipemiantes (especialmente estatinas) en comparación con aquellos con GLS normal.
Como se informó, las estatinas contribuyeron mucho a la correlación entre el control glucémico, la dislipidemia y la enfermedad cardiovascular.
Otra observación no despreciable fue el aumento del uso de insulina exógena pero la disminución del uso de metformina en sujetos con GLS reducido, que ha mostrado efectos protectores sobre el desarrollo de hipertensión e insuficiencia cardíaca.
A pesar de que no se observó ningún efecto estadístico de la medicación sobre GLS, los resultados deben interpretarse como los importantes efectos de confusión del uso de estatinas y fármacos antidiabéticos.
Como era de esperar, el presente estudio tuvo ciertas implicaciones clínicas.
Demostró que la glucotoxicidad y la lipotoxicidad promovidas por alteraciones metabólicas fueron los desencadenantes de las transformaciones patológicas características en el corazón diabético.
Además, las complicaciones microvasculares pueden proporcionar un beneficio diagnóstico incremental en la identificación de transformaciones en la función miocárdica subclínica, lo que a su vez permite una identificación más temprana de los factores de riesgo para prevenir la progresión de la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, los datos sobre la correlación entre la disfunción subclínica del VI y las complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos son todavía limitados.
Los hallazgos de este estudio muestran además una estrecha relación entre las complicaciones microvasculares y la GLS reducida.
Además, no solo se confirmó aún más la GLS reducida en relación con los niveles de glucosa y lípidos séricos no controlados, sino que también se centró la importancia clínica reciente de la HbA1c.
Los resultados de la curva ROC indicaron que HbA1c >8,8 % proporcionó una especificidad razonable para identificar a los pacientes con diabetes de alto riesgo.
De manera concluyente, esta investigación demuestra la ventaja de la amplia aplicabilidad clínica de que la evaluación de HbA1c, incluidos los lípidos en sangre, es una herramienta de detección conveniente, rápida y de bajo costo.
No solo podría identificar la homeostasis metabólica alterada en individuos más tempranos, sino que también podría servir como una advertencia inicial para el seguimiento clínico de la disfunción miocárdica, enfatizando el control intensivo de la glucosa y los lípidos en sangre como una estrategia potencialmente prometedora en pacientes con diabetes tipo 2 sin antecedentes de eventos cardiovasculares.
Las limitaciones de este estudio también deben ser consideradas.
En primer lugar, como estudio transversal, aún no está claro si el control estricto de la glucemia se asocia con una mejoría en la SGL y se requiere una observación adicional mediante el seguimiento.
En segundo lugar, no se realizó angiografía coronaria invasiva en pacientes sin arteriopatía coronaria.
Además, este estudio retrospectivo se llevó a cabo para pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados, con una población de un solo centro inscrita, por lo que no se puede descartar por completo el sesgo de selección, lo que da como resultado la extensibilidad limitada de los resultados de la investigación.
Finalmente, considerando la prevención de epidemias y las medidas de control que pueden afectar el estilo de vida y las drogas terapéuticas de los pacientes, se recomienda el muestreo por conglomerados estratificado para que se adopten muestras grandes para la investigación prospectiva para reducir el sesgo en estudios futuros.
En conclusión, el presente estudio ilustró una sólida correlación entre las complicaciones diabéticas y la disfunción subclínica del VI. Además, la HbA1c y la hipertrigliceridemia podrían servir como factores de riesgo independientes para la etapa temprana de la disfunción miocárdica del VI en pacientes asintomáticos con DM2.
Más importante aún, la HbA1c puede tener importancia pronóstica para la progresión del daño miocárdico.
* Chen Y, Zhang Y, Wang Y, Ta S, Shi M, Zhou Y, Li M, Fu J, Wang L, Liu X, Lu Z, Liu L, Li Z, Zhou J, Li X. Assessment of subclinical left ventricular systolic dysfunction in patients with type 2 diabetes: Relationship with HbA1c and microvascular complications. J Diabetes. 2023 Mar;15(3):264-274. doi: 10.1111/1753-0407.13369. Epub 2023 Feb 22. PMID: 36959088; PMCID: PMC10036261.
