Diabetes y estenosis valvular aórtica
El 9 de junio de 2021 fue publicado en el International Journal of Molecular Sciences un artículo de revisión escrito por autores españoles que abordó el tema de las implicaciones de la Diabetes mellitus en pacientes con estenosis aórtica*.
Plantean los autores que esta enfermedad valvular, de la cual la degenerativa es la forma más común (DAS), es la afección cardíaca de las válvulas que más a menudo requiere intervención quirúrgica en los países desarrollados.
El desarrollo del DAS es progresivo y comparte factores de riesgo con la aterosclerosis en sus etapas iniciales. Los datos clínicos e histológicos indican que lejos de ser un proceso degenerativo pasivo, el DAS es una enfermedad activa que implica el depósito de lipoproteínas, inflamación crónica y, en etapas posteriores, la transformación osteoblástica de las células intersticiales en asociación con la formación de calcio. depósitos, que conducen a una EA calcificada.
Existen muchas similitudes entre las primeras etapas inflamatorias de esta enfermedad y la aterosclerosis.
Asimismo, la progresión de la enfermedad está regulada principalmente por las céIulas intersticiales valvulares (VIC por sus siglas en inglés), el tipo de célula más abundante en la válvula aórtica (AV).
De hecho, se han encontrado diversos grados de activación de estas VIC en válvulas aórticas calcificadas, incluidos fenotipos que se asemejan a los de los miofibroblastos y osteoblastos responsables del depósito de calcio en la válvula. Como resultado de este depósito, aumenta la rigidez de las valvas AV y se produce un estrechamiento que afecta su hemodinámica.
La hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus (DM) se encuentran entre las enfermedades / factores que influyen en la progresión tanto de la aterosclerosis como del DAS.
Tanto el tipo 1 como el tipo 2DM (T1DM y T2DM) aceleran el desarrollo de la aterosclerosis, que no solo se debe a la hiperglucemia producida, sino también a la resistencia a la insulina asociada, dislipidemia, etc. aumento de la acumulación de lípidos.
Estos mecanismos también afectan el desarrollo de la degeneración y se asocian con remodelado ventricular izquierdo hipertrófico, aumento de la masa del ventrículo izquierdo, dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo y función sistólica reducida. Todos estos procesos indican que la DM tiene un efecto adverso sobre la función cardíaca y, de hecho, se ha observado que los pacientes con EA con DM tienen una función diastólica del ventrículo izquierdo significativamente peor.
Por tanto, la DM afecta directamente las funciones diastólica y sistólica del miocardio e indirectamente afecta la función cardíaca al inducir comorbilidades como la enfermedad de las arterias coronarias. Es a través de estos mecanismos que la DM aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con EA.
El DAS suele ser asintomático durante períodos prolongados, hasta varios años, y desde el momento del diagnóstico la progresión de la enfermedad es inevitable, evolucionando rápidamente con mal pronóstico.
Por tanto, encontrar nuevas opciones terapéuticas para tratar esta enfermedad es uno de sus mayores retos en la actualidad.
Dado que la DM influye en la supervivencia de los pacientes con DAS, se requiere una estratificación cuidadosa del riesgo para adoptar la mejor estrategia para el manejo de cada paciente.
Si además tenemos en cuenta que no existe un parámetro único que nos permita predecir adecuadamente la evolución de la enfermedad, toda la información disponible debe ser considerada a la hora de tomar decisiones en la práctica clínica.
A pesar de todos los esfuerzos realizados hasta la fecha, el tratamiento del DAS es complejo, ya que el único tratamiento eficaz es el reemplazo de la válvula aórtica mediante una intervención quirúrgica (SAVR) o transcatéter (TAVI).
La información reciente indica la conveniencia de realizar una cirugía en pacientes con DAS asintomático grave.
Además, la DM2 es un factor de riesgo en pacientes con DAS sometidos a cirugía, que afecta tanto a la supervivencia como a la calidad de vida (CdV) de estos pacientes.
Por tanto, la realización de reconocimientos médicos periódicos, incluyendo electrocardiograma y técnicas de imagen (ecocardiograma, resonancia o tomografía computada), son necesarios para monitorizar la evolución del DAS en pacientes con DM, y definir el momento y la estrategia. más adecuada de tratamiento.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos, se han realizado estudios, tanto con estatinas, como con otros fármacos relacionados con el metabolismo del calcio y del fosfato, pero aún no existen terapias capaces de ralentizar o alterar la calcificación.
La calcificación valvular se ha relacionado con fenómenos inmunológicos que favorecerían la mineralización de las células intersticiales, los principales componentes del AV, como el aumento de la expresión de interleucina 6 (IL-6) y TNF-alfa.
Por lo tanto, las terapias dirigidas directamente a la respuesta inmune en DAS podrían ser una estrategia apropiada para manejar esta condición crónica.
En cuanto a las terapias específicas dirigidas a pacientes diabéticos con DAS, se pueden utilizar fármacos antidiabéticos orales o insulina que puedan dirigirse al AV o al miocardio. En teoría, esta terapia debería detener la progresión de la degeneración, reducir sus repercusiones hemodinámicas sobre la función y remodelación del ventrículo izquierdo (VI) y, en consecuencia, mejorar los resultados clínicos.
Tanto la DM como la EA ocurren comúnmente en la población anciana, y aunque hay evidencia de que la prevalencia de la DM es sustancialmente mayor en pacientes con EA, los efectos completos de la DM en el pronóstico a largo plazo de los pacientes con EA siguen sin estar claros.
Algunos estudios observacionales transversales revelaron que la diabetes se asocia con un mayor riesgo de calcificación AV, pero las opiniones sobre si acelera la progresión de la EA o no, varían.
Como resultado, en esta revisión fue analizada la evidencia en la literatura de una relación entre diabetes y DAS, incluyendo estudios sobre su prevalencia en pacientes con EA y la tasa de progresión de leve a severa. Además, se consideraron diferentes terapias administradas a pacientes diabéticos y su efecto en la progresión del DAS, así como diferentes opciones de reemplazo valvular.
Finalmente, se comentaron brevemente otras comorbilidades importantes que afectan a estos pacientes, que aumentan la complejidad del manejo y hacen que el reemplazo valvular aórtico sea el único tratamiento efectivo.
Por esa razón, es necesaria una mejor comprensión de la patogenia subyacente a ambas enfermedades y las relaciones entre ellas para diseñar enfoques preventivos y terapéuticos más apropiados.
Como conclusiones, en la actualidad, los datos han revelado una asociación entre EA y DM, y que esta última tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes. A pesar de la búsqueda continua de nuevos enfoques terapéuticos hasta la fecha, el único tratamiento eficaz es el reemplazo de la válvula aórtica.
Se necesitan más estudios para identificar enfoques que ayuden a retrasar la progresión de estas enfermedades, mejorando así el pronóstico y la evolución de las mismas.
* Mourino-Alvarez L, Corbacho-Alonso N, Sastre-Oliva T, Corros-Vicente C, Solis J, Tejerina T, Padial LR, Barderas MG. Diabetes Mellitus and Its Implications in Aortic Stenosis Patients. Int J Mol Sci. 2021 Jun 9;22(12):6212. doi: 10.3390/ijms22126212. PMID: 34207517; PMCID: PMC8227301.
