Diagnóstico y tratamiento de la embolia coronaria que resulta en infarto de miocardio
Investigadores chinos publicaron en la edición del 21 de julio de 2025 del European Journal of Medical Research los criterios diagnósticos y de tratamiento del infarto agudo de miocardio que se produce como consecuencia de una embolia coronaria*.
Este será hoy el tema que inspira la NOTICIA DEL DÍA.
Para prologar el tema, los autores indicaron que la embolia coronaria (EC) es una causa poco común de infarto de miocardio (IM), pero es una causa crítica de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA), especialmente en pacientes con fibrilación auricular (FA).
La embolia coronaria que resulta en infarto de miocardio implica el bloqueo del flujo sanguíneo en las arterias coronarias por trombos u otros materiales.
Este proceso que resulta en IM difiere del IAM aterosclerótico en términos de etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Es un cuadro raro y fácil de diagnosticar erróneamente, y hasta ahora, se ha publicado un número limitado de artículos sobre su clínica.
Los criterios NCVC (por sus siglas en inglés de National Cerebral and Cardiovascular Center) de Japón para la EC se propusieron en 2015 y fueron los primeros y únicos criterios de diagnóstico; consistían en 3 criterios mayores y 3 menores.
Los 3 criterios principales consistieron en lo siguiente:
(1) embolia y trombosis de la arteria coronaria sin ingredientes ateroscleróticos primarios en la angiografía coronaria;
(2) otras embolias coronarias concurrentes; y
(3) embolización sistémica.
Los 3 criterios menores incluyeron
(1) menos del 25% de estenosis coronaria, excepto la lesión diana;
(2) evidencia de imagen de una fuente embólica; y
(3) enfermedades tromboembólicas potenciales concomitantes, como fibrilación auricular (FA), miocardiopatía, miocarditis infecciosa, implante de válvula protésica, estado de hipercoagulabilidad u otras enfermedades.
Los criterios NCVC de Japón no fueron verificados ni ampliamente aceptados.
Los autores recopilaron datos sobre todos los pacientes con EC ocurridos en su hospital de desempeño, analizaron las características, el diagnóstico y el tratamiento, y confirmaron el valor de los criterios NCVC de Japón.
Insistiendo con lo expresado, la embolia coronaria (EC) es una situación clínica poco frecuente y constituye una causa inusual de infarto agudo de miocardio (IAM).
Los criterios de EC del NCVC de Japón fueron los primeros pero no se verificaron ni se aceptaron internacionalmente.
Recopilaron todos los pacientes con EC del Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases entre 2015 y 2021, analizaron las características, el diagnóstico y el tratamiento, y confirmaron el valor de los criterios NCVC de Japón.
Así, dieciocho pacientes con IAM diagnosticados con EC fueron enrolados.
Diecisiete de ellos (94.4%) recibieron tratamientos de ICP.
Seis pacientes (33.3%) tenían válvulas cardíacas artificiales y tres (16.7%) tenían válvulas mecánicas.
Once pacientes (61.1%) tenían fibrilación auricular (FA), uno (5.6%) tenía miocardiopatía hipertrófica y dos (11.1%) tenían estado de hipercoagulabilidad.
En este estudio, el 68.8% de los pacientes tenían anticoagulación insuficiente
Siete pacientes (38.9%) cumplieron los criterios para EC definitiva y nueve (50%) fueron clasificados como EC probable.
Los otros dos pacientes (11.1%) no cumplieron los criterios de EC con embolia de la arteria coronaria distal y un criterio de los criterios japoneses de NCVC.
La tasa de precisión diagnóstica de los criterios japoneses de NCVC fue del 88.9%.
La tromboaspiración fue el tratamiento de primera línea utilizado en 14 pacientes (77.8%) y se realizó en 9 vasos (47.4%) como el único método de tratamiento.
Al someter a debate estas observaciones los autores destacaron que el IAM es una enfermedad de emergencia cardíaca potencialmente mortal que generalmente es causada por una placa aterosclerótica, pero un bajo número de pacientes no tienen una estenosis significativa de la arteria coronaria, lo que se define como MINOCA.
El punto central de MINOCA son las arterias coronarias no obstructivas en la angiografía, y el IAM.
Según la última Definición Universal de Infarto de Miocardio, el diagnóstico de IAM es fácil.
Sin embargo, a veces es difícil identificar las diferentes etiologías de MINOCA.
El diagnóstico diferencial de MINOCA incluye ruptura o erosión de la placa, espasmo coronario, EC, disección coronaria y miocardiopatía de Takotsubo.
La EC es una entidad rara y recientemente no han habido datos epidemiológicos precisos sobre su desarrollo clínico.
La mayoría de los informes de EC fueron informes de casos, y dos análisis agrupados incorporaron 147 pacientes documentados con EC y 232 pacientes de informes de casos de EC. informaron de 55 pacientes autopsiados con embolia con IM a principios de 1978.
Hasta 2015, los primeros criterios diagnósticos de EC se presentaron con 52 pacientes notificados, y los criterios se utilizaron para diagnosticar a 53 pacientes en otro estudio.
En este estudio realizado por los autores de Shangai, la morbilidad de EC en el IAM fue del 0,2 % (18/7986).
El número total de pacientes con EC en la literatura fue inferior a 500.
Los casos están contados, no solo por su baja morbilidad, sino también por los diagnósticos erróneos o los diagnósticos omitidos.
En la actualidad, no existen criterios diagnósticos ni algoritmos de diagnóstico ampliamente aceptados.
La evidencia más confiable fue que hubo poca o rara vez aterosclerosis con íntima intacta y sin ruptura o erosión de la placa después de que se eliminó el émbolo, como se determinó en el estudio de autopsia.
Shibata et al. propusieron por primera vez los criterios de diagnóstico de NCVC en 2015.
En este estudio, 10 pacientes (55,6 %) mostraron EC después de la ICP en la arteria coronaria diana, y en los otros 8 pacientes (44,4 %), la embolia no pudo verificarse mediante angiografía coronaria e ICP.
Hubo algunas razones por las cuales fue difícil distinguir entre un trombo coronario y un trombo aterosclerótico in vivo.
Primero, la extracción del trombo fue el paso más crucial que la aspiración pudo completar.
Sin embargo, la aspiración rutinaria del trombo no se recomienda en la actualidad a menos que haya una carga de trombo residual considerable después de abrir el vaso.
Por lo tanto, algunos trombos exógenos pueden confundirse con trombos ateroscleróticos cuando se realiza una aspiración de trombo como medida correctiva, y el trombo puede no ser perfectamente claro.
En segundo lugar, el diagnóstico de EC debe excluir los trombos in situ de la erosión y rotura de la placa aterosclerótica, que podrían confirmarse mediante IVUS y tomografía de coherencia óptica (OCT).
Debido a que la imagen intracoronaria no se utilizó de forma rutinaria, no se pudo detectar una ligera erosión y rotura de la placa, lo que posiblemente induce a un diagnóstico erróneo.
En tercer lugar, los émbolos pequeños suelen bloquear las arterias coronarias distales, que son demasiado pequeñas para la aspiración con catéter y se detectan mediante IVUS y OCT.
En tales casos, no es fácil hacer el diagnóstico correcto.
El segundo criterio principal fue la coexistencia de émbolos en otras arterias coronarias.
Un paciente (5,6%) presentó EC de las ramas DA y CX simultáneamente.
La embolización sistémica simultánea fue el último criterio principal.
Dos pacientes (11,1%) presentaron individualmente embolias en la arteria pulmonar y la arteria femoral.
Estos dos criterios principales implicaban embolias en otros vasos, lo cual constituyó una evidencia contundente de EC, pero la incidencia en este estudio no fue alta.
El primer criterio menor fue la estenosis de la arteria coronaria no culpable < 25%, lo cual fue cuestionable.
En este estudio, 12 pacientes (66,7%) cumplieron este criterio.
Shibata et al. no explicaron por qué usar el 25% como límite podría excluir las enfermedades de la arteria coronaria.
La enfermedad multivaso está presente en el 40% al 65% de los pacientes con STEMI y es más común en pacientes NSTEMI y de edad avanzada.
La EC es poco común en la base de la enfermedad coronaria, y los émbolos que caen en los árboles de la arteria coronaria no están relacionados con el ateroma coronario.
En este estudio, 2 pacientes tenían una estenosis del 40-50% en las arterias coronarias diana y no culpables y no cumplieron los criterios de embolia probable.
El grado de estenosis coronaria no es un factor decisivo en la EC, y la estenosis leve tuvo un valor predictivo positivo más alto para su diagnóstico.
La evidencia de émbolo en las imágenes fue el segundo criterio menor encontrado en el 31% de los pacientes en el estudio de Shibata et al..
La embolización sistémica simultánea a otros órganos fue frecuente.
Sin embargo, en este estudio, no se encontraron émbolos intracardíacos ni extracardíacos.
La razón fue la falta de exámenes sistemáticos y el uso ineficiente de herramientas como la ecocardiografía transesofágica y la resonancia magnética cardíaca.
Algunos émbolos intracavitarios son demasiado pequeños para detectarlos mediante ecocardiografía transtorácica.
El último criterio menor fueron las enfermedades o estados de riesgo embólico, que desempeñaron un papel importante en su diagnóstico.
Si bien la EC era probable o definitiva, el siguiente paso fue la búsqueda de la etiología, que podría dividirse en enfermedades trombóticas y otras enfermedades.
Los trastornos trombóticos incluyeron FA, valvulopatía reumática, foramen oval permeable y estado de hipercoagulabilidad, de los cuales la FA tuvo la mayor morbilidad.
Otras afecciones no trombóticas incluyeron endocarditis infecciosa (EI) y tumores.
En este estudio, 12 pacientes (66,7%) presentaron FA, 6 (33,3%) se les implantó una prótesis valvular, 1 presentó miocardiopatía hipertrófica (MIH) y 2 presentaron un estado de hipercoagulabilidad.
Todos los pacientes presentaron trombofilia, con o sin anticoagulación.
Los criterios NCVC japoneses de CE fueron el primer estándar de diagnóstico internacional, que no ha sido verificado.
Según el número de criterios, los pacientes fueron diagnosticados con EC definitiva o probable.
En este estudio, 7 pacientes (38,9%) cumplieron los criterios de embolia definitiva y 9 (50%) fueron categorizados como EC probable.
Aunque los otros 2 pacientes (11,1%) no cumplieron los criterios de EC con solo un criterio menor, los diagnosticaron con embolia probable.
Estos dos pacientes mayores de 80 años tenían solo un criterio de FA y oclusión coronaria total en el segmento distal y estenosis moderada en las arterias coronarias.
Después de la aspiración del trombo y la dilatación con balón pequeño con o sin tirofibán, la oclusión se movió a un segmento más distal y el flujo coronario no pudo recuperarse al grado TIMI 3.
Sin estenosis aterosclerótica severa aguas arriba del vaso diana u otras arterias coronarias, estos pacientes eran diferentes de las enfermedades ateroscleróticas coronarias.
Además, debe descartarse la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection).
La SCAD a menudo se presenta con una oclusión abrupta en el territorio coronario distal, especialmente un hematoma intramural coronario (CIH).
Aunque estos dos pacientes tenían pocas características de EC, los diagnosticaron con probable EC debido a una oclusión distal inusual sin lesiones ateroscleróticas graves, antecedentes de FA y flujo de recuperación completa.
En este estudio, la tasa de precisión diagnóstica general de los criterios NCVC de Japón fue del 88,89%, lo que implica que los criterios fueron útiles en el diagnóstico de EC.
El tromboembolismo es más común en la EC, de la cual la FA es la causa más importante.
La interacción entre la FA y el IAM es compleja.
La FA se asoció con un mayor riesgo de IAM y mortalidad, especialmente en el IAM tipo 2 (se produce cuando hay un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno al corazón, pero sin la ruptura de una placa aterosclerótica).
Aunque la FA es una de las razones más frecuentes de accidente cerebrovascular isquémico, el IAM inducido por EC es raro.
El émbolo de la aurícula izquierda fluye a través del ventrículo izquierdo hasta la arteria aórtica.
Luego disminuye al mismo tamaño que los árboles de la arteria coronaria se abren en el seno aórtico, que es el proceso completo de la EC y ocurre con pequeña probabilidad.
La puntuación CHA 2 DS 2 -VAS C de los pacientes con FA fue > 3, y el 68,8% de los pacientes tuvieron anticoagulación insuficiente en este estudio, lo que representa la etiología de la EC.
Una vez que se confirma el tromboembolismo, la anticoagulación es obligatoria para prevenir la recurrencia de eventos de trombo independientemente de la puntuación CHA 2 DS 2 -VAS C.
La eliminación del trombo y la restauración del flujo sanguíneo fueron los puntos clave en el diagnóstico y tratamiento de la EC y podrían ayudar a identificar los componentes del émbolo.
Joe Aoun et al. sugirieron un algoritmo para el manejo de la embolia.
La aspiración del trombo por catéter de aspiración fue ampliamente utilizada en pacientes con STEMI, ya que podía eliminar el trombo.
Sin embargo, recientemente, la aspiración del trombo no se recomendó en la ICP de pacientes con STEMI, y se prefirió la dilatación con balón.
La aspiración rutinaria del trombo no pudo mejorar el pronóstico del IAM y podría aumentar el accidente cerebrovascular incluso en pacientes con IAM con alta carga de trombo; esta fue una recomendación de clase III en las últimas pautas.
Los nuevos catéteres mecánicos podrían aumentar la eficacia y seguridad de la trombectomía por aspiración, lo que puede cambiar el lugar de la aspiración del trombo en la ICP primaria del IAM.
En este estudio, al 83,3% de los pacientes se les realizó una aspiración manual de trombo, pero la tasa de éxito fue del 40% con trombo eliminado y grado TIMI 3, independientemente de si la aspiración se utilizó como estrategia de ICP inicial o de rescate.
El émbolo era móvil y no era fácil de aspirar, y el émbolo estaba demasiado distal o era demasiado grande para aspirarlo, por lo que el catéter de aspiración no fue eficaz.
En estas circunstancias, se utilizaron selectivamente dilatación con balón, tirofibán o fármacos trombolíticos, pero el resultado fue difícil de predecir.
Los inhibidores intravenosos de la glucoproteína IIb/IIIa podrían mejorar el flujo coronario y los eventos adversos a corto plazo.
rhPro-UK es un agente trombolítico que podría mejorar la reperfusión miocárdica sin aumentar los eventos hemorrágicos mayores.
Aunque los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y los fármacos trombolíticos no se recomendaron de forma rutinaria, podrían utilizarse como último tratamiento de rescate para la carga elevada de trombo y el trombo distal.
Al igual que en un estudio previo, se finalizó la ICP en pacientes seleccionados con flujo no recuperado y émbolo residual.
Estudios previos mostraron que los pacientes con EC presentaban un alto riesgo de muerte cardíaca.
En este estudio, el 16,67 % de los pacientes falleció en los dos días posteriores a la ICP.
La causa principal fue el fracaso de la ICP, la anticoagulación inadecuada, la edad avanzada y las comorbilidades (cardiopatía subyacente y otras enfermedades sistémicas).
Este estudio tuvo varias limitaciones reconocidas por los investigadores chinos..
Primero, fue retrospectivo y el tamaño de la muestra fue demasiado pequeño.
Estudios previos mostraron que la prevalencia de EC fue del 2.9% en IAM y del 4.3% en STEMI, que fue mucho menor en este estudio.
Tal vez algunos pacientes fueron diagnosticados erróneamente.
Segundo, la FA y las enfermedades de las válvulas cardíacas representaron la mayoría en este estudio.
Otras etiologías fueron subestimadas y no evaluadas con detección precisa.
Tercero, los émbolos extraídos recibieron una inspección visual en este estudio y no fueron enviados para examen patológico, que es el estándar de oro para el juicio de émbolos.
Cuarto, la detección por imágenes intracoronarias se utilizó con poca frecuencia para proporcionar evidencia contundente de CE.
Como conclusiones, los autores afirmaron que la EC es poco frecuente en el IAM, y la FA es la causa más importante, lo cual debe llamar la atención.
Los criterios NCVC de Japón son una herramienta diagnóstica útil para la EC, pero la embolia coronaria distal con aterosclerosis podría pasarse por alto.
Deben considerarse cuidadosamente los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y los hallazgos angiográficos para evitar el infradiagnóstico y el diagnóstico erróneo.
La tromboaspiración fue el tratamiento de elección.
La dilatación con balón combinada con fármacos antitrombóticos intracoronarios también podría utilizarse como terapia de rescate para eliminar los trombos y restablecer el flujo coronario, mejorando así el pronóstico.
* Chang S, Xu R, Dai Y, Li C, Lu H, Qin Q, Ma J, Qian J, Ge J. Coronary embolism resulting in myocardial infarction: diagnosis and treatment. Eur J Med Res. 2025 Jul 21;30(1):641. doi: 10.1186/s40001-025-02914-8. PMID: 40685371; PMCID: PMC12278656.
