Dieta mediterránea y alimentación con restricción de tiempo en la rehabilitación cardíaca en pacientes coronarios y prediabéticos
Investigadores de Québec, Canada, publicaron en la edición del 17 de octubre del BMJ Open el protocolo DIABEPIC-1 de un ensayo de viabilidad de la indicación de la dieta mediterránea y alimentación con restricción de tiempo* como enfoque de rehabilitación cardíaca para pacientes con enfermedad coronaria y prediabetes
La prediabetes y la diabetes tipo 2 (DT2) son importantes factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés) y una carga importante para los pacientes y los sistemas sanitarios.
En Canadá, la prevalencia estimada de diabetes tipo 2 es de 3,4 millones (9% de la población), y 5,7 millones (15% de la población) viven con prediabetes, y la mayoría de ellos desconocen su afección.
A pesar de los tratamientos óptimos actuales, los eventos cardiovasculares siguen siendo elevados en personas con prediabetes y diabetes tipo 2, y se predice que el número de personas que viven con estas afecciones seguirá aumentando.
Se ha demostrado que el diagnóstico temprano y las intervenciones intensivas, como la pérdida de peso adecuada mediante ejercicio físico, distintas intervenciones dietéticas y modalidades de ayuno intermitente como la alimentación con restricción de tiempo (TRE por sus siglas en inglés de time-restricted eating), previenen, mejoran e incluso revierten estas afecciones.
Desafortunadamente, estas intervenciones en el estilo de vida solo a veces se implementan de manera efectiva en la práctica clínica habitual, probablemente debido a obstáculos como los recursos de atención médica, la infraestructura y las barreras personales.
Por lo tanto, se necesitan formas innovadoras de implementar y mantener eficazmente cambios en el estilo de vida.
Una posible solución es utilizar un programa de rehabilitación cardíaca después de un evento cardiovascular agudo como una oportunidad para influir en las causas subyacentes de la enfermedad cardiovascular y adoptar hábitos de vida saludables.
El estudio DIABEPIC1 es un ensayo clínico de estilo de vida de un solo grupo que evaluará la viabilidad de un programa intensivo de estilo de vida para revertir la prediabetes de reciente aparición (hemoglobina glucosilada (HbA1c) 5,7% –6,4%) a concentraciones normales de glucosa en pacientes con una enfermedad aguda reciente. evento cardiovascular que de otro modo iniciaría un programa de rehabilitación cardíaca estándar de 12 semanas.
A los pacientes se les ofrecerá un programa paso a paso multidisciplinario intensivo mejorado de 6 meses de duración, basado en equipos, que combina la asignación de dieta (reducción de alimentos ultraprocesados, dieta mediterránea y TRE) con entrenamiento físico (entrenamiento aeróbico continuo/por intervalos y entrenamiento de resistencia) e intervención educativa para remitir prediabetes.
El objetivo principal del estudio es evaluar la viabilidad del programa mejorado para diseñar y mejorar iterativamente el reclutamiento de participantes y las estrategias de adherencia para un posible futuro ensayo controlado aleatorio.
El estudio también tiene como objetivo estudiar los factores asociados con las mejoras metabólicas y la remisión de la prediabetes para contribuir a una justificación clara para buscar este criterio de valoración.
Finalmente, el estudio también pretende comprender mejor los beneficios de las distintas intervenciones en el estilo de vida al caracterizar los cambios iniciales y relacionados con la intervención en medidas antropométricas, análisis de sangre, un diario nutricional de 3 días registrado por la aplicación de inteligencia artificial Keenoa, función vascular medida por flujo- dilatación mediada (FMD) y rigidez arterial central, y rendimiento cognitivo evaluado mediante una batería neuropsicológica corta dirigida a funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento y memoria episódica.
El ensayo DIABEPIC1, entonces, examinará la viabilidad y eficacia de un programa mejorado de rehabilitación cardíaca que combine entrenamiento físico con una dieta mediterránea y asesoramiento TRE para remitir la prediabetes a concentraciones normales de glucosa.
El impacto potencial de los resultados de esta intervención en la ejecución de programas de rehabilitación cardíaca para pacientes con prediabetes es significativo.
Si se demuestra que es factible, podría mejorar la función cardiovascular después de un evento coronario agudo, revertir un factor de riesgo causal y mejorar la salud metabólica.
A pesar de los programas probados, implementar intervenciones en el estilo de vida para la prediabetes y la diabetes tipo 2 es un desafío.
La rehabilitación cardíaca brinda una valiosa oportunidad para promover la adopción de hábitos de vida saludables en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Sin embargo, sólo un número limitado de estudios ha explorado el potencial de revertir las causas subyacentes de la ASCVD en este contexto.
El estudio DIABEPIC1 es un ensayo clínico en curso de estilo de vida de un solo grupo para evaluar la viabilidad de un programa mejorado de rehabilitación cardíaca intensiva de 6 meses que combina una asignación de dieta innovadora con entrenamiento físico para revertir la prediabetes de reciente aparición (hemoglobina glucosilada 5,7% -6,4%). a concentraciones normales de glucosa en pacientes con enfermedad coronaria.
Se ofrecerá participar en el programa mejorado a 36 pacientes remitidos desde el Instituto del Corazón de Montreal para rehabilitación cardíaca, con edades ≥40 años y un diagnóstico reciente de prediabetes en los últimos 6 meses.
Las intervenciones incluirán cuatro sesiones de asesoramiento nutricional sobre la reducción de la ingesta de alimentos ultraprocesados y una dieta mediterránea ad libitum moderada en carbohidratos (<40%) junto con 36 sesiones de 1 hora de entrenamiento físico supervisado (entrenamiento aeróbico continuo y por intervalos y entrenamiento de resistencia). ) y la intervención educativa.
La fase 2 continuará con las mismas intervenciones agregando una alimentación con restricción de tiempo (TRE) de 8:16 horas al menos 5 días a la semana.
Durante esta segunda fase, el entrenamiento físico se realizará con autonomía.
Los objetivos principales serán evaluar la tasa de reclutamiento, las tasas de finalización a los 3 y 6 meses y el cumplimiento de los participantes.
Los objetivos secundarios serán evaluar la proporción de participantes prediabéticos en remisión de prediabetes al final del programa y caracterizar los factores asociados con la remisión.
El estudio de viabilidad DIABEPIC1 está aprobado por la Junta de Ética en Investigación del Instituto del Corazón de Montreal (Número de proyecto ICM 2022-3005).
Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada participante antes de la inclusión.
Los resultados estarán disponibles a través de artículos de investigación y conferencias.
Reiterando, el estudio DIABEPIC 1 tiene como objetivo investigar la viabilidad y eficacia de un programa multidisciplinario intensivo y mejorado de rehabilitación cardíaca para revertir la prediabetes en pacientes con enfermedad coronaria.
El programa, que tendrá una duración de 6 meses, incluirá una combinación de intervención dietética, entrenamiento físico y educación.
El motivo detrás de este proyecto es abordar el creciente problema de la prediabetes como la causa subyacente no abordada de la enfermedad cardiovascular y proponer un programa mejorado de rehabilitación cardíaca después de un evento cardiovascular agudo para promover conductas de estilo de vida saludables y revertir esta condición a concentraciones normales de glucosa.
Se observa un gradiente sustancial de riesgo cardiovascular en los niveles de HbA1c, desde niveles tan bajos como HbA1c ≥5,4%, muy por debajo del umbral de diabetes.
A menudo se informa que aproximadamente uno de cada tres estadounidenses tiene prediabetes y que el 90% no es consciente de su condición.
Además, alrededor del 25% de las personas con prediabetes desarrollarán diabetes tipo 2 en un plazo de 3 a 5 años, y hasta el 70% desarrollarán la enfermedad durante su vida.
A pesar de la alta prevalencia de prediabetes y la existencia de programas eficaces demostrados, actualmente hay opciones limitadas disponibles en la práctica clínica actual, especialmente en Canadá, para detener o revertir esta condición.
Además, a pesar de su relación con un mayor riesgo de ASCVD, todavía no existe una justificación del todo clara para buscar el criterio de valoración de la remisión de la prediabetes.
Los resultados del estudio DIABEPIC1 pueden eventualmente contribuir a proporcionar evidencia valiosa para aclarar este objetivo.
Aunque se ha descrito la remisión de la prediabetes y la diabetes tipo 2 en la comunidad, históricamente han sido poco estudiadas.
Durante décadas, la diabetes tipo 2 se ha considerado una afección progresiva e irreversible que requiere un número cada vez mayor de agentes hipoglucemiantes orales e insulina.
Sin embargo, la remisión ha sido identificada recientemente como una prioridad máxima para las personas con prediabetes y diabetes tipo 2, y sólo en la última década se han publicado al menos 178 estudios con más de 100 participantes (11 de los cuales eran ensayos controlados aleatorios) centrados en la posibilidad de revertir la diabetes tipo 2 y la prediabetes.
Entre ellos, las intervenciones quirúrgicas fueron el foco de 164 (93%) estudios en comparación con 8 (4%) intervenciones farmacológicas y 5 (2%) intervenciones de estilo de vida.
En 2021, se publicó la declaración de consenso de ADA/EASD/DUK sobre la definición de remisión de diabetes tipo 2, que proporciona una orientación importante en esta área.
Además, más recientemente, también se han publicado las pautas y la guía del usuario sobre la remisión de la diabetes tipo 2 de Diabetes Canada, lo que contribuye aún más a la comprensión y el tratamiento de la remisión de la diabetes tipo 2.
La reversión a la normoglucemia se asocia con beneficios positivos para la salud más allá de la prevención o el retraso de la diabetes tipo 2.
Una disminución absoluta del 1% en la HbA1c se asoció con una disminución del 14% al 27% en eventos CV mayores y una reducción del 37% en las complicaciones microvasculares en una cohorte del Reino Unido.
El riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas también se redujo en una cohorte china de pacientes con prediabetes que volvieron a la normoglucemia en 2 años en comparación con aquellos que progresaron a DT2 durante casi 9 años de seguimiento.
También se redujeron las probabilidades de desarrollar enfermedades microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
La mayoría de estos estudios tienen una estrategia común: para mejorar la sensibilidad a la insulina y revertir la resistencia a la insulina, los individuos deben pasar a quemar grasa como su principal fuente de energía para reducir la masa grasa.
Esto se puede conseguir bajando los niveles de insulina (ayuno, dietas restrictivas, reducción del consumo de alimentos ultraprocesados, cirugía metabólica o fármacos orales) o aumentando el gasto energético mediante entrenamiento de resistencia y resistencia.
Sin embargo, es importante señalar que la combinación de ambas estrategias (reducir los niveles de insulina y aumentar el gasto energético) puede tener un efecto sinérgico, lo que lleva a mayores mejoras en la sensibilidad a la insulina y reducciones de la masa grasa.
Una dieta mediterránea, TRE, intervenciones educativas y entrenamiento físico regular han proporcionado beneficios positivos para la salud al mejorar los parámetros metabólicos en individuos sanos y/o pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2.
Sin embargo, existe evidencia limitada sobre el efecto de múltiples intervenciones sincrónicas en el estilo de vida en pacientes con prediabetes que combinan estos enfoques en una intervención sincrónica por pasos para lograr la remisión, particularmente en la rehabilitación cardíaca.
El programa mejorado de reversión de la resistencia a la insulina tiene como objetivo mejorar la regulación de la glucosa de los pacientes y la salud cardiovascular general al abordar diversos factores de riesgo asociados con la prediabetes y las enfermedades cardiovasculares.
El programa propuesto busca abordar esta brecha proporcionando un enfoque integral e intensivo de rehabilitación cardíaca que incluye no solo el entrenamiento físico tradicional sino también educación sobre los conceptos de resistencia a la insulina, prediabetes y diabetes tipo 2, las principales razones detrás del desarrollo de la enfermedad. y las formas científicamente probadas de revertir estas condiciones, así como una intervención dietética innovadora que incluya la reducción de alimentos ultraprocesados, una dieta mediterránea ad libitum moderada en carbohidratos y la inclusión de TRE.
El consumo de alimentos ultraprocesados se asocia con un exceso de ingesta calórica y aumento de peso, síndrome metabólico, enfermedades coronarias, enfermedades cerebrovasculares y cáncer.
También se ha demostrado que estos alimentos provocan una respuesta glucémica elevada, alteran las señales de saciedad, promueven la inflamación y la aparición de diabetes.
Los alimentos procesados y ultraprocesados son probablemente uno de los principales impulsores de los hábitos alimentarios ad libitum y de la epidemia mundial actual.
En este contexto, el estudio DIABEPIC1 iniciará la intervención nutricional enseñando a identificar estos alimentos y una intervención para reducir el consumo de alimentos ultraprocesados.
Esta estrategia es consecuencia de la mayoría de las dietas de reducción de peso que excluyen intrínsecamente este tipo de productos, pero apenas se estudia como una estrategia específica de educación de partida sobre las raíces del problema, que puede conducir a la pérdida de peso y a la disminución de los picos de glucemia.
Aún así, también puede ser importante para reequilibrar las señales de saciedad y promover el cumplimiento de recomendaciones nutricionales posteriores.
La dieta mediterránea es muy conocida por sus diversos beneficios para la salud de personas sanas, enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Reduce la incidencia de diabetes tipo 2 entre los no diabéticos con alto riesgo cardiovascular.
En personas resistentes a la insulina, mejora el control glucémico, la presión arterial sistólica, el colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y los triglicéridos.
Además de su alta calidad nutricional, también conlleva un cumplimiento relativamente fácil a largo plazo, faltan datos para la mayoría de las demás intervenciones dietéticas.
Por estos motivos, las intervenciones propuestas se centrarán en un patrón de dieta mediterránea.
Algunos ensayos controlados aleatorios muestran que las dietas bajas en carbohidratos previenen el peso corporal de manera más eficaz que las dietas bajas en grasas.
Por ejemplo, la glucosa en sangre, la HbA1c y el control glucémico mejoran con dietas bajas en carbohidratos en comparación con dietas bajas en grasas, y la ApoB mejora con una dieta moderada en carbohidratos (26%-45% de carbohidratos) en comparación con una alta -dieta de carbohidratos (49%-65% de carbohidratos).
Así, este programa nutricional incluye instrucciones para reducir el consumo de carbohidratos a un promedio del 40% de las calorías consumidas.
No sólo lo que comemos sino también cuándo comemos puede afectar la salud.
Una ventana reducida de consumo de alimentos de 10 horas al día (14 horas de ayuno) promueve la pérdida de peso en pacientes con síndrome metabólico, prediabetes y diabetes tipo 2.
Disminuye la circunferencia de la cintura, la grasa visceral, la presión arterial, las lipoproteínas aterogénicas y la HbA1C.
Una ventana de consumo diario de alimentos reducida a 4 horas o 6 horas/día (20 horas o 18 horas de ayuno) resultó en una pérdida de peso corporal del 3,2% y mejoró los niveles de insulina en ayunas, la resistencia a la insulina y el estrés oxidativo.
Sin embargo, hay poca evidencia de los efectos adicionales de TRE en pacientes con prediabetes o diabetes tipo 2.
No se ha evaluado en el contexto de una intervención de dieta mediterránea, particularmente en el ámbito de rehabilitación cardíaca.
El ensayo DIABEPIC1 propondrá y estudiará una dieta mediterránea asignando un consumo moderado de carbohidratos con la adición de un patrón TRE 16:8 durante la segunda fase del estudio.
Esto permitirá evaluar el impacto de agregar esta intervención nutricional por separado de los efectos de los primeros 3 meses de intervención sincrónica de entrenamiento dietético y de ejercicio.
El estudio DIABEPIC1 utilizará datos recopilados de la novedosa aplicación de dieta canadiense Keenoa a los 0, 3 y 6 meses.
La validez y usabilidad de esta aplicación de evaluación dietética basada en imágenes para teléfonos inteligentes en comparación con los diarios de alimentos de 1 y 3 días se han evaluado previamente.
Su uso ofrece varias ventajas potenciales: recopilación de datos en tiempo real, que reduce el retraso entre la ejecución de la intervención y la recopilación de datos; comodidad ya que los participantes pueden acceder a la aplicación desde sus dispositivos móviles; un enfoque más colaborativo y personalizado para la intervención en el estilo de vida entre los participantes y los proveedores de atención médica, y una calidad de datos mejorada que ayuda a reducir los errores y sesgos asociados con la recopilación manual de datos y aumenta la precisión de la recopilación de datos. Se informará la viabilidad de su uso y adherencia.
El tejido adiposo visceral y la pérdida de masa grasa visceral son actores críticos en la patogénesis de la resistencia a la insulina.
La probabilidad de remisión de la prediabetes y la diabetes tipo 2 aumenta cuando se logra una pérdida de peso sustancial.
A pesar de la naturaleza del estilo de vida o de las intervenciones farmacológicas, la mayoría de los estudios utilizan la pérdida total de peso como marcador o criterio de valoración, descuidando así el impacto de los componentes individuales del cuerpo.
Por lo tanto, para comprender mejor los factores que conducen a la remisión, es necesario mejorar los datos sobre el impacto específico de los diferentes componentes del cuerpo.
Una de las particularidades de este estudio será el uso sistemático de la balanza SECA-mBCA 515 para medir diferentes componentes de la composición corporal mediante análisis de impedancia bioeléctrica, lo que permitirá observar el cambio absoluto y proporcional en la masa corporal, masa grasa, grasa visceral, masa corporal magra y músculo esquelético que presentarán los participantes a través de las diferentes fases de la intervención.
Estos también permitirán una evaluación exploratoria del impacto ajustado de los otros factores asociados con la remisión de la prediabetes.
La disfunción vascular juega un papel importante en el desarrollo y progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares relacionadas con la diabetes.
La modificación del estilo de vida puede mejorar la función vascular.
Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha se han realizado en el contexto de mitigar los cambios en la función vascular que ocurren con el envejecimiento.
Falta evidencia similar para intervenciones que combinen múltiples modificaciones del estilo de vida en pacientes con enfermedad coronaria y prediabetes.
El ensayo DIABEPIC1 ofrecerá a los participantes la posibilidad de medir tanto el compromiso visceral como la rigidez arterial central al inicio y al final de la intervención.
Los resultados determinarán si una intervención intensiva en el estilo de vida que combina entrenamiento físico y TRE mejora la función vascular endotelial en adultos con prediabetes.
Además, este estudio también nos permitirá investigar la relación entre lograr la remisión de la prediabetes y cambios en la función vascular.
La presencia de prediabetes y diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cerebrovasculares, déficits cognitivos y enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.
La diabetes tipo 2 y la enfermedad de Alzheimer están asociadas con la resistencia cerebral a la insulina, vinculada a la disfunción cognitiva y del estado de ánimo.
De hecho, la resistencia cerebral a la insulina altera el metabolismo energético y las funciones sinápticas e inmunes esenciales.
La diabetes tipo 2 se asocia con un deterioro de la función cognitiva, específicamente una disminución de la memoria y la fluidez verbal, y puede afectar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes.
Los programas de rehabilitación cardíaca que incluyen asesoramiento nutricional y ejercicio físico han mejorado la cognición.
Aún así, no se ha documentado la asociación entre alcanzar los criterios de remisión y los cambios en la función cognitiva.
Este estudio de viabilidad presenta varias fortalezas y limitaciones.
Sus puntos fuertes incluyen su enfoque en la implementación de intervenciones en el estilo de vida como tratamiento de primera línea para la prediabetes, que a menudo se pasa por alto en la atención clínica de rutina.
Ofrece una oportunidad única para influir en las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares a través de un programa mejorado de rehabilitación cardíaca intensiva de 6 meses de duración.
Además, el estudio combina múltiples intervenciones comprobadas, incluido el asesoramiento nutricional, el entrenamiento físico y la alimentación con horario restringido, para lograr la remisión de la prediabetes y mejorar la salud metabólica.
Sin embargo, las limitaciones del estudio incluyen un tamaño de muestra relativamente pequeño de 36 participantes, que puede no ser representativo de la población general con prediabetes.
La duración de seis meses del estudio podría no ser suficiente para observar cambios sostenidos en los hábitos de vida y la salud metabólica.
Reconocer estas fortalezas y limitaciones es importante para una evaluación integral del impacto potencial del estudio y para guiar futuras mejoras en la investigación.
En conclusión, los estilos de vida saludables son la piedra angular de la prevención CV y pueden revertir la fisiopatología de las causas subyacentes de las enfermedades cardiovasculares.
En este sentido, el entorno de rehabilitación cardíaca ofrece una oportunidad única para estudiar la eficacia de implementar estilos de vida intensivos para lograr la remisión.
El ensayo de viabilidad DIABEPIC1 abordará esta brecha proporcionando un enfoque integral e intensivo que incluye no solo entrenamiento físico tradicional sino también educación específica e intervención dietética innovadora en entornos del mundo real y proporcionará evidencia para revertir la prediabetes en pacientes con enfermedad coronaria.
En última instancia, los hallazgos de este estudio podrían tener un impacto significativo en el manejo y la prevención de la prediabetes y las enfermedades cardiovasculares, ofreciendo un enfoque nuevo y mejorado para mejorar los resultados de los pacientes.
* Iglesies-Grau J, Dionne V, Latour É, Gayda M, Besnier F, Gagnon D, Debray A, Gagnon C, Pelletier V, Nigam A, L’Allier PL, Juneau M, Bouabdallaoui N, Bherer L. Mediterranean diet and time-restricted eating as a cardiac rehabilitation approach for patients with coronary heart disease and pre-diabetes: the DIABEPIC-1 protocol of a feasibility trial. BMJ Open. 2023 Oct 17;13(10):e073763. doi: 10.1136/bmjopen-2023-073763. PMID: 37848307; PMCID: PMC10582969.
