Diferencia de presión arterial sistólica entre brazos y tasa de filtración glomerular en DBT2
Investigadores pertenecientes al Club de Investigación Médica, del Departamento de Medicina Interna y del Departamento de Bioquímica y Biología Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad Al-Quds, de Jerusalén, Palestina analizaron mediante un estudio transversal, el rol de la diferencia de presión arterial sistólica entre brazos y la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 2, publicando sus hallazgos en la edición 2023 del Annals of Medicine*
La NOTICIA DEL DÍA se hará eco de estos hallazgos.
Para introducir el tema, los autores señalan que la diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades endocrinas de rápido crecimiento más comunes en el mundo.
Comentan que su prevalencia global fue del 10,5% en 2021 y puede aumentar al 12,2% en 2045 según estimaciones de la Federación Internacional de Diabetes.
Si bien los países árabes de las regiones de Medio Oriente y África del Norte son conocidos por tener la prevalencia más alta, en particular las tasas de la sociedad palestina se encuentran entre las más elevadas, con una tasa de prevalencia estimada entre 15,3% y 20,8% en 2020 y podría aumentar al 23,4% en 2030.
La DM se asocia con muchas complicaciones relacionadas con su efecto sobre los vasos, lo que lleva a un aumento de los trastornos micro o macrovasculares.
Dentro de la sociedad palestina, las complicaciones asociadas a la DM se han relacionado con alrededor del 5,7% de todas las muertes en Palestina, ubicándose como la sexta causa de muerte.
En lo alto de la lista de complicaciones notorias se encuentra la enfermedad renal crónica (ERC) relacionada con la DM, que, además de la hipertensión, demostraron ser las dos causas más comunes de ERC en los Estados Unidos, en todos los países de ingresos altos y medios, y en muchos países de bajos ingresos. países de ingresos.
La ERC se define como anomalías estructurales o funcionales del riñón.
Más específicamente, se define como una disminución de la función renal que se manifiesta por una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min por 1,73 m 2., o marcadores de daño renal, o ambos, durante al menos 3 meses, independientemente de la etiología subyacente.
Esta definición se aplica a todas las causas de ERC. Los pacientes con ERC relacionada con DM tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad.
La ERC relacionada con DM puede asociarse con muchos hallazgos relacionados con la progresión de la enfermedad.
De interés es la diferencia de presión arterial sistólica entre brazos (IABPD), definida como una diferencia ≥10 mmHg en la presión arterial sistólica entre ambos brazos.
Por lo tanto, si la diferencia es <10 mmHg, se considera insignificante y dentro del rango normal debido a la variación anatómica entre los lados derecho e izquierdo del cuerpo.
Según las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), una diferencia de 10 mmHg en la presión arterial sistólica entre los brazos puede considerarse normal, mientras que una diferencia de 15 mmHg puede indicar un mayor riesgo de enfermedades vasculares.
Los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de IABPD sistólica ≥10 mmHg que los pacientes no diabéticos; ya que su prevalencia fue del 7,4% y el 3,6% respectivamente en estos grupos.
Sin embargo, los pacientes con diabetes tienen otros factores que pueden contribuir a este hallazgo, como un índice de masa corporal (IMC) alto y la hipertensión.
La IABPD sistólica es más prevalente en pacientes con hipertensión o enfermedades cardiovasculares previas.
También se asocia con un mayor riesgo de muerte y problemas vasculares, predominantemente enfermedad arterial periférica, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
En pacientes con ERC, se encontró que una IABPD sistólica superior a 15 mmHg era un factor independiente para predecir el futuro de la ERC en la población general.
También se demostró que la IABPD sistólica es alta en pacientes con ERC que desarrollaron un evento cardiovascular, con igual prevalencia en todas las etapas de la ERC.
Los pacientes con diabetes que desarrollaron complicaciones diabéticas como nefropatía tienen una IABPD sistólica significativa.
La retinopatía es otra complicación diabética asociada con la IABPD sistólica alta, que se asocia con aterosclerosis subclínica que podría ser una causa que contribuya a la retinopatía en esta población.
Los pacientes diabéticos con IABPD sistólica tienen marcadores ateroscleróticos aumentados, lo que podría explicar la asociación entre IABPD sistólica y las complicaciones diabéticas.
La IABPD refleja las complicaciones macrovasculares de la DM2, incluida la hipertensión, que podría contribuir al desarrollo de complicaciones microvasculares como la nefropatía; esto se explica por el desarrollo de hiperfiltración glomerular debido a la alteración de la autorregulación de la arteriola aferente glomerular como resultado de los eventos vasculares.
El efecto de la IABPD sistólica sobre el desarrollo de daño orgánico sigue siendo controvertido y no hay estudios centrados en el efecto de la IABPD sistólica sobre el desarrollo de ERC en pacientes con DM2.
Este estudio tuvo como objetivo examinar la prevalencia y los factores asociados tanto con la IABPD sistólica anormal como con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de menos de 60 ml/min por 1,73 m 2, e investigar la asociación entre la IABPD sistólica y la eGFR, que a su vez refleja el desarrollo de la ERC.
Este estudio transversal incluyó a 189 palestinos diagnosticados con DM2.
Los datos se recopilaron a través de entrevistas personales, registros médicos y tres mediciones separadas de la presión arterial de ambos brazos.
Los pacientes se estratificaron de dos maneras: según la IABPD sistólica ≥15 mmHg y la presencia de ERC, indicada por una TFGe de <60 ml/min/1,73 m 2 durante un período de tres meses.
Utilizaron análisis de regresión lineal simple y múltiple para aclarar la asociación entre IABPD sistólica (mmHg) y eGFR y para identificar predictores independientes de eGFR.
La edad media fue de 61,3 años, con un porcentaje femenino del 57,7%. La prevalencia de IABPD sistólica ≥15 mmHg y ERC fue del 27,5% y 30,2%, respectivamente.
Entre los pacientes con eGFR <60 ml/min/1,73 m 2 , la mediana de la IABPD sistólica fue de 12,5 mmHg (rango intercuartil (IQR), 13,5 mmHg), mientras que en pacientes con eGFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 , fue de 7,5 mmHg (RIC, 9,8 mmHg) con diferencia significativa ( p = 0,021).
Los resultados del modelo de regresión lineal múltiple no revelaron una asociación independiente entre la IABPD sistólica y la TFGe, con un coeficiente no estandarizado ( B ) de −0,257 (intervalo de confianza (IC) del 95 %, −0,623 a 0,109; p = 0,167).
Sin embargo, la edad avanzada ( B , −0,886; IC del 95 %, −1,281 a −0,49;p < 0,001), hipertensión ( B , −12,715; IC 95%, −22,553 a −2,878; p = 0,012) y una mayor duración de la DM ( B , −0,642; IC 95%, −1,10 a −0,174; p = 0,007) se asociaron significativa y negativamente con la TFGe.
La presión arterial sistólica alta es un factor de riesgo importante de ECV, enfermedad arterial periférica y mortalidad relacionada con la diabetes.
La prevalencia de IABPD sistólica y su efecto sobre la aparición de daño orgánico se ha investigado en varias poblaciones.
En este contexto, este estudio tuvo como objetivo explorar la prevalencia de IABPD sistólica ≥15 mmHg entre pacientes con diabetes tipo 2 en Palestina y examinar su asociación con eGFR y el desarrollo de ERC.
Los resultados revelaron que la prevalencia de IABPD sistólica ≥15 mmHg fue del 27,5%.
La alta prevalencia de IABPD sistólica ≥15 mmHg indica que estos pacientes podrían tener riesgo de sufrir eventos vasculares y, por tanto, necesitar un seguimiento regular.
La definición de IABPD sistólica significativa varió según informes previos y los métodos de medición, siendo el IABPD sistólica ≥10 mmHg el valor de corte tradicional.
Aunque se definió una IABPD sistólica significativa en 15 mmHg o más, de acuerdo con las recomendaciones NICE, la prevalencia de IABPD sistólica significativa fue mayor en este estudio en comparación con informes anteriores que utilizaron un límite de 10 mmHg.
Se realizó un estudio transversal para investigar la asociación entre DM y IABPD sistólica, se encontró que la prevalencia de IABPD sistólica ≥10 mmHg en la población diabética fue del 8,4% en comparación con el 5,4% en los no diabéticos, pero la diferencia no fue significativa después el ajuste por otros factores de confusión.
Estos hallazgos fueron similares a los hallazgos de Clark et al. estudio, que encontraron que la prevalencia de IABPD sistólica ≥10 mmHg en pacientes con diabetes fue del 8,6%, lo que se asoció con enfermedad arterial periférica, pero una IABPD sistólica ≥15 mmHg se asoció con retinopatía y nefropatía diabéticas.
Otro estudio, en el que participaron 800 pacientes con DM2, utilizó valores de corte de 5, 10 y 15 mmHg y examinó por separado la IABPD sistólica y diastólica. Sus hallazgos indicaron una prevalencia del 43,8%, 13,4% y 4,6%, respectivamente.
Esta variación puede atribuirse a la diferencia significativa en el tamaño de la muestra, que fue menor con 189 pacientes en el estudio en comparación con 700 o más en estos estudios;
También puede atribuirse al enfoque secuencial de medición de la presión arterial que se ha utilizado en comparación con el enfoque simultáneo adoptado por estos estudios.
La posición del paciente y el tipo de dispositivo utilizado para medir la presión arterial también pueden afectar el nivel de IABPD sistólica.
Curiosamente, los estudios realizados en población general sana encontraron una alta prevalencia de IAPBD sistólica ≥10 o ≥15.
Estos estudios incluyen un estudio transversal realizado por Seethalakshmi y Bahuleyan, que examinó a 110 individuos indios sanos e informó una prevalencia del 46% de IABPD sistólica >10 entre individuos jóvenes y sanos.
También concluyó que esta condición se asocia con un mayor riesgo de ECV.
Otro estudio transversal, realizado por Essa et al. en la región del Kurdistán de Irak, encontró una prevalencia del 37,1% para el mismo rango sistólico de IABPD entre 3030 voluntarios jóvenes y sanos incluidos en el estudio.
También se encontró que la IABPD sistólica ≥15 era altamente prevalente (aproximadamente 17%) en otro estudio que inscribió a 1634 individuos sanos.
La prevalencia de ERC entre los pacientes con DM2 en este estudio fue del 30,2 %, lo cual es similar a lo informado en un metaanálisis realizado en nueve estudios que mostró que la prevalencia estimada combinada de ERC en pacientes con DM en el Medio Oriente fue del 28,96 %. (IC del 95 %, 19,80–38,11).
A pesar de esto, la falta de disponibilidad de la relación albúmina-creatinina y la dependencia exclusiva de la TFGe pueden llevar a una subestimación de la verdadera prevalencia de ERC entre la muestra de este estudio.
La asociación entre BCIA sistólica y ERC ha sido objeto de numerosos estudios.
Se realizó uno de cohorte retrospectivo con 8780 adultos de la población general coreana y demostró que el aumento de la IABPD sistólica es un predictor independiente del desarrollo de ERC.
Otro ensayo retrospectivo coreano, que incluyó a 563 pacientes con diabetes tipo 2, encontró que los pacientes diabéticos con IABPD sistólica ≥5 y ≥10 mmHg mostraron una asociación significativa con la proteinuria, que es un marcador de daño renal.
Por otro lado, los estudios que investigan la asociación entre la IABPD sistólica y la TFGe son escasos.
Un estudio del sur de Taiwán que incluyó a 144 pacientes con ERC en estadio 3-5 encontró que una mayor diferencia de presión arterial sistólica entre los tobillos se asociaba con una peor pendiente de la TFGe y una rápida disminución de la función renal.
Se realizó otro estudio en la población china para examinar la asociación de las diferencias en la presión arterial de las cuatro extremidades con los cambios en los órganos diana en los ancianos.
El estudio encontró que las diferencias en la presión arterial sistólica de las cuatro extremidades, incluida la IABPD sistólica, se asociaron de forma independiente con la TFGe, lo que indica un vínculo potencial entre las diferencias en la presión arterial y la función renal.
En este estudio, se observó que la mediana del FGe fue menor entre los pacientes diabéticos con IABPD sistólica ≥15 mmHg que aquellos con IABPD sistólica <15 mmHg.
Sin embargo, el análisis de regresión lineal múltiple reveló que la IABPD sistólica no predijo la disminución de la TFGe.
Estos resultados podrían explicarse por la presencia de otros factores que predicen la disminución de la TFGe, incluida la edad avanzada, los antecedentes de hipertensión y una duración más prolongada de la DM.
Entre las edades mayores, pueden ocurrir cambios estructurales significativos en la vasculatura de los riñones, que a su vez afectan la función de filtración, lo que lleva a una disminución de la TFGe.
Los pacientes con antecedentes de hipertensión tienen mayor riesgo de disminuir la función renal.
En un estudio con 14.854 participantes, Yu et al. encontraron que los pacientes con hipertensión tenían disminuciones más rápidas de la TFGe que aquellos sin hipertensión.
En cuanto a la duración de la diabetes, un estudio examinó la velocidad a la que disminuye la TFGe en personas con DM2.
Encontró que los pacientes con DM2 diagnosticados a una edad más temprana o aquellos con una historia más larga de la enfermedad podrían experimentar una disminución más rápida en su eGFR en comparación con aquellos diagnosticados a mediana edad o con una duración más corta de la diabetes.
Hasta donde es conocido, este estudio es el primero en investigar la prevalencia de IABPD anormal entre pacientes palestinos con DM2.
Los participantes del estudio fueron reclutados en varios centros médicos y hospitales de Palestina, que pueden representar a la población palestina diabética.
También se midió la presión arterial en ambos brazos tres veces para garantizar la precisión de la medición y disminuir la incidencia de falsos positivos.
Además, se utilizó un punto de corte de 15 mmHg en lugar de 10 mmHg de acuerdo con las guías NICE.
Sin embargo, este estudio tuvo algunas limitaciones que deben ser consideradas.
En primer lugar, debido al tamaño de muestra relativamente pequeño, la estratificación de los datos basada en los estadios de la ERC no fue aplicable para el análisis de subgrupos.
Otra limitación estuvo relacionada con el procedimiento de muestreo.
Como los participantes del estudio fueron reclutados en clínicas ambulatorias y hospitalarias, los participantes hospitalizados eran mayores con múltiples comorbilidades, lo que puede afectar los hallazgos sobre la IABPD sistólica y, por lo tanto, limitar la generalización de los resultados.
Las comorbilidades iniciales y los antecedentes médicos de algunos pacientes no estaban disponibles en sus registros médicos y se obtuvieron en base a eventos autoinformados, lo que aumenta la posibilidad de sesgo de recuerdo.
El hecho de que se utilizó el enfoque consecutivo para la medición de la presión arterial puede sobrestimar los hallazgos sobre la IABPD sistólica.
La falta de disponibilidad de datos de la relación albúmina-creatinina en los registros de los pacientes en los centros de atención médica, donde esta prueba rara vez se realiza, puede potencialmente resultar en una subestimación de la prevalencia real de ERC dentro de la muestra de estudio.
Varios estudios revelaron que el efecto de bata blanca también puede causar una mayor IABPD sistólica en la medición secuencial y está asociado con una sobreestimación de la diferencia en comparación con la medición simultánea repetida.
Por lo tanto, se recomienda realizar un estudio de cohorte prospectivo más amplio que supere todas estas limitaciones para determinar mejor la prevalencia de la IABPD sistólica e investigar el valor su uso como marcador predictivo de la disminución de la TFGe en pacientes con DM2.
En conclusión, la prevalencia de la IABPD sistólica con un valor de corte de ≥15 mmHg fue alta entre los palestinos con DM2.
Además, los pacientes con ERC, según lo definido por eGFR, exhibieron IABPD sistólica significativamente mayor.
En el análisis de regresión lineal múltiple con eGFR como variable dependiente, la IABPD sistólica no mostró una asociación independiente con eGFR en pacientes con DM2, mientras que la edad avanzada, una historia previa de hipertensión y una mayor duración de la DM se asociaron significativa e inversamente con TFGe.
* Sweity R, Fanoun K, Jarrar T, Alqtishat BF, Abdelhafez M, Ereqat S. Systolic inter-arm blood pressure difference and estimated glomerular filtration rate in type 2 diabetic patients in Palestine: a cross-sectional study. Ann Med. 2023;55(2):2259927. doi: 10.1080/07853890.2023.2259927. Epub 2023 Sep 25. PMID: 37748114; PMCID: PMC10521340.
