Diferencias de edad y sexo en el SCA de pacientes neozelandeses
Investigadores neozelandeses publicaron en la edición del 11 de marzo de 2024 del European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care los resultados de un estudio que analizó las variaciones etáreas en las diferencias de sexo de los resultados después de un síndrome coronario agudo observadas en un estudio nacional realizado en su país*.
Para introducir el tema los autores plantean que la cardiopatía isquémica (CI) y su manifestación como síndrome coronario agudo (SCA) es una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto para hombres como para mujeres en todo el mundo.
En Nueva Zelanda (NZ), aunque las tasas de hospitalizaciones por SCA y mortalidad por CI están disminuyendo, las personas que experimentan un SCA tienen un mayor riesgo de sufrir eventos recurrentes y la CI sigue siendo la principal causa de muerte.
Las diferencias de sexo en el curso de la vida de la CI son bien conocidas, pero debido a la percepción de que las mujeres tienen un riesgo bajo, las enfermedades cardíacas en las mujeres no se han estudiado lo suficiente.
En comparación con los hombres, las mujeres que experimentan SCA tienen una mayor carga de comorbilidad, tienen menos probabilidades de recibir las terapias recomendadas por las guías y tienen tasas más altas de mortalidad y reingresos hospitalarios y a largo plazo.
Si bien muchos estudios han encontrado que estas diferencias en los resultados se explican en gran medida por la edad y las comorbilidades, hombres y mujeres tienen diferentes distribuciones de factores de riesgo cardiovascular (CV) y comorbilidades por edad, lo que significa que deben considerarse factores específicos por edad en las diferencias de sexo en los resultados del SCA.
La mayor diferencia en los resultados clínicos después de un SCA se observa en pacientes más jóvenes; varios estudios identificaron que las mujeres más jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir eventos adversos que los hombres, especialmente entre aquellas con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Datos recientes han demostrado que, si bien la mortalidad al año y los reingresos CV por SCA están disminuyendo en Nueva Zelanda, las mujeres tienen un riesgo no ajustado persistentemente mayor en comparación con los hombres.
Más allá de esto, no se han investigado las diferencias de sexo en los resultados después de un ingreso por SCA en dicho país.
Aquí, se utilizaron conjuntos de datos nacionales para investigar las diferencias de sexo específicas por edad en los resultados clínicos a corto y largo plazo después de la hospitalización por un SCA por primera vez.
En síntesis, este estudio investigó las diferencias de sexo específicas por edad en los resultados clínicos a corto y largo plazo después de la hospitalización por un síndrome coronario agudo (SCA) por primera vez en Nueva Zelanda (NZ).
Utilizando conjuntos de datos de salud nacionales vinculados, se incluyeron las personas ingresadas en el hospital por un SCA por primera vez entre enero de 2010 y diciembre de 2016.
Los análisis se estratificaron por sexo y grupos de edad de 10 años.
Se utilizaron regresión logística y de Cox para evaluar la muerte hospitalaria y desde el alta, el resultado primario del tiempo hasta el primer reingreso cardiovascular (CV) o muerte y otros resultados secundarios a los 30 días y 2 años.
Entre 63.245 personas (edad media 69 años, 40% mujeres), las mujeres eran mayores que los hombres en el momento del ingreso por SCA (edad media 73 frente a 66 años), con una mayor carga de comorbilidad.
En general, en comparación con los hombres, las mujeres experimentaron tasas más altas de muerte hospitalaria no ajustada (10 % frente a 7 %), muerte a los 30 días (16 % frente a 12 %) y a 2 años (44 % frente a 34 %), o reingreso CV (todos P < 0,001).
Los análisis por grupos de edad específicos mostraron que las diferencias de sexo en los resultados variaban con la edad, con mujeres más jóvenes (<65 años) en mayor riesgo que los hombres y mujeres mayores (≥85 años) en menor riesgo que los hombres: índice de riesgo no ajustado de muerte a 2 años o Reingreso CV para mujeres de 18 a 44 años = 1,51 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,21 a 1,84] y de ≥85 años = 0,88 (IC del 95%: 0,83 a 0,93).
El mayor riesgo para las mujeres más jóvenes ya no fue significativo después del ajuste multivariable, mientras que el mayor riesgo para los hombres mayores permaneció.
Entre más de 60.000 personas ingresadas por un SCA por primera vez en Nueva Zelanda, los autores han demostrado que las mujeres tienen en promedio 7 años más en el momento de la admisión y, en general, tienen un mayor riesgo de experimentar eventos adversos a corto y largo plazo en comparación con hombres.
Los diferentes perfiles de edad y comorbilidad para hombres y mujeres dan como resultado diferencias sexuales contrastantes específicas por edad en el riesgo entre los grupos de edad más jóvenes y mayores.
Aunque las mujeres tenían más probabilidades de morir durante el ingreso inicial por SCA, el ajuste multivariado entre toda la cohorte cambió la dirección del quirófano para indicar que las mujeres tuvieron un riesgo menor que los hombres, destacando la importancia de la edad, la multimorbilidad, los niveles de privación, el tipo de SCA, y el origen étnico con respecto al riesgo de mortalidad hospitalaria en relación con la importancia del sexo.
Si bien muchos estudios han evaluado las diferencias de sexo en la mortalidad hospitalaria después de un SCA o un IAM, y en su mayoría muestran tasas no ajustadas más altas para las mujeres que se atenúan o eliminan mediante el ajuste por edad y comorbilidades, los análisis específicos por edad permiten más matices.
En un informe reciente de casi 7 millones de personas ingresadas con IAM en los EE. UU., las probabilidades ajustadas de morir en el hospital eran específicas por edad: las mujeres más jóvenes y de mediana edad tenían mayor riesgo que los hombres y las mujeres mayores tenían menor riesgo que los hombres.
El tipo de SCA fue un predictor consistente de muerte hospitalaria en todos los grupos de edad.
Es de destacar que aquellos con ‘IAM no especificado’ tenían probabilidades mucho mayores de muerte hospitalaria en comparación con aquellos con NSTEMI, que oscilaban entre 30 veces mayores en los de 18 a 44 años y 7 veces mayores en los mayores de 85 años.
Este grupo de pacientes (5% en total) representa una mezcla de IAM tipo 1 (se debe a un evento coronario aterotrombótico agudo) y 2 (se genera a consecuencia del desequilibrio entre la relación aporte/consumo de oxígeno miocárdico), incluido el tipo 1 que no se puede clasificar más (incluidas las presentaciones tardías y aquellos que están demasiado enfermos para completar las investigaciones) y el tipo 2 con otros diagnósticos agudos, incluidos los críticos. diagnósticos no cardíacos de malestar.
En este estudio, las mujeres menores de 65 años tuvieron un mayor riesgo no ajustado de muerte a los 2 años o reingreso CV que los hombres.
Como se observó en el caso de la mortalidad hospitalaria, esto ya no fue significativo después del ajuste multivariado, lo que indica que el riesgo a 2 años en mujeres más jóvenes también puede explicarse por diferencias en las comorbilidades, el tipo de SCA, el origen étnico y el índice de privación de Nueva Zelanda.
Estos hallazgos son consistentes con otros estudios estratificados por edad en los que las mujeres más jóvenes también tenían un mayor riesgo de muerte o reingreso hospitalario después del alta, particularmente para las mujeres jóvenes con STEMI en comparación con los hombres jóvenes con STEMI.
Entre 29.000 pacientes ingresados con SCA en los Países Bajos, el análisis de la mortalidad a 1 año mostró una interacción significativa entre edad y sexo con una mayor mortalidad en las mujeres hasta los 71 años y una menor mortalidad en la edad avanzada.
De manera similar, entre 15.500 pacientes con STEMI inscritos en siete registros del Golfo Arábigo, las mujeres tuvieron una mayor mortalidad a 1 año en comparación con los hombres, y la diferencia en el riesgo disminuyó con la edad.
Se han propuesto varias razones para los peores resultados en mujeres más jóvenes después de un SCA.
Se ha demostrado que las mujeres más jóvenes que experimentan SCA tienen un perfil de factores de riesgo diferente al de los hombres más jóvenes, y en el estudio actual, las mujeres jóvenes tenían una mayor carga de comorbilidades y hospitalizaciones previas por ECV aterosclerótica, EVP (enfermedad vascular periférica) insuficiencia cardíaca que los hombres jóvenes.
Además, las mujeres jóvenes también eran más a menudo de etnia maorí y tenían más probabilidades de vivir en zonas de mayor privación socioeconómica que los hombres jóvenes.
Anteriormente los autores demostraron que entre los pacientes neozelandeses <55 años sometidos a angiografía por SCA por primera vez, las mujeres jóvenes tenían más probabilidades que los hombres jóvenes de ser de etnia maorí, tener diabetes y tener un IMC de ≥30 kg/ m2 . aunque hombres y mujeres tenían tasas igualmente altas de tabaquismo actual (48%).
Hay datos consistentes que muestran que las mujeres experimentan retrasos en la presentación al hospital y un menor uso de los tratamientos agudos recomendados por las guías durante un ingreso por SCA, así como un menor uso de terapias de prevención secundaria, con diferencias que no se explican completamente por la edad y las comorbilidades.
Además, los ensayos clínicos aleatorios que sustentan las guías clínicas para pacientes con SCA no representan completamente la diversidad de la población con SCA, incluida la subrepresentación de mujeres y ancianos.
Además del posible sesgo, las diferencias en el uso y la respuesta al tratamiento pueden verse influenciadas por diferencias biológicas e incertidumbres en el diagnóstico.
Por ejemplo, las mujeres tienen más probabilidades de presentar un IAM con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA), y entre 8.305 pacientes neozelandeses con IAM sometidos a angiografía en un estudio anterior, el 10,8% tenía MINOCA: el 19,3% de las mujeres y el 7,1% de los hombres, y estos pacientes tienen menos probabilidades de recibir tratamientos basados en evidencia que aquellos con enfermedad coronaria obstructiva.
Artículos recientes sostienen que MINOCA debe considerarse un diagnóstico funcional, con mecanismos subyacentes variables que requieren investigación clínica adicional.
Para los pacientes de mayor edad en este estudio, los hombres tenían un mayor riesgo de eventos adversos después del alta que las mujeres (>85 años para los modelos no ajustados y >75 años en los modelos ajustados), impulsado principalmente por la mortalidad más que por el reingreso CV.
Si bien anteriormente se ha informado de un menor riesgo para los hombres mayores en comparación con las mujeres mayores, este no ha sido un hallazgo consistente en los estudios estratificados por edad.
Las posibles razones de estos hallazgos incluyen una exposición más prolongada a la enfermedad de las arterias coronarias en hombres mayores en comparación con mujeres mayores y una esperanza de vida general más corta.
Los hombres y las mujeres también pueden diferir en los tipos de eventos adversos experimentados después de un evento de SCA.
Otras investigaciones sobre los resultados a largo plazo después de un infarto de miocardio han demostrado una mortalidad CV similar, pero una mortalidad por todas las causas mayor, en mujeres jóvenes en comparación con hombres jóvenes (edad ≤50 años).
De manera similar, en el caso de los reingresos hospitalarios, las diferencias de sexo fueron mayores en las rehospitalizaciones no cardíacas después de un IM agudo en el estudio VIRGO, posiblemente debido a la mayor comorbilidad y carga socioeconómica de las mujeres jóvenes.
En este estudio, hubo diferencias de sexo en la mortalidad por todas las causas pero no en la mortalidad CV a los 2 años; sin embargo, con un número bajo de muertes cardiovasculares en mujeres más jóvenes, será importante examinar los resultados a largo plazo (incluidos los ingresos no cardíacos y repetidos) de estas pacientes para comprender la carga total de la enfermedad.
Los autores admiten limitaciones en su presentación
Los conjuntos de datos nacionales utilizados en este estudio se basan en datos codificados con la CIE-10, lo que significa que para este estudio no se dispuso de información detallada sobre la presentación del SCA, los factores de riesgo CV, la intervención y otros tratamientos hospitalarios.
Dada la importancia de la revascularización en los resultados post-SCA y el potencial de uso desigual de la revascularización en hombres y mujeres, la incapacidad para ajustarse a esto puede haber impactado en los resultados observados.
El registro All New Zealand Acute Coronary Syndrome Quality Improvement (ANZACS-QI) incluye a todos los pacientes sometidos a angiografía en Nueva Zelanda y recopila amplios datos clínicos, de laboratorio, de gestión hospitalaria y angiográficos.
Investigaciones posteriores investigarán más a fondo las diferencias de sexo en aquellos pacientes inscritos en el registro ANZACS-QI, incluido el efecto del manejo y el tratamiento médico posterior sobre las diferencias en los resultados clínicos.
En conclusión, las diferencias de sexo en los eventos adversos después de un SCA por primera vez están influenciadas por los diferentes perfiles de edad y comorbilidad de mujeres y hombres.
Las mujeres más jóvenes tienen un mayor riesgo de muerte o reingreso CV que los hombres más jóvenes, en gran parte debido a diferencias en las comorbilidades, el tipo de SCA, el origen étnico y los niveles de privación.
* Earle NJ, Doughty RN, Devlin G, White H, Riddell C, Choi Y, Kerr AJ, Poppe KK. Sex differences in outcomes after acute coronary syndrome vary with age: a New Zealand national study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024 Mar 11;13(3):284-292. doi: 10.1093/ehjacc/zuad151. PMID: 38085048; PMCID: PMC10927026.
