Diferencias de género en la eficacia diagnóstica de la ATC coronaria: ¿sobreutilización de la ATC coronaria en mujeres pre y perimenopáusicas?
Investigadores alemanes y austríacos publicaron en la edición correspondiente al 15 de agosto de 2024 del International Journal of Cardiology los resultados de su trabajo que intentó responder la pregunta acerca de si existe una sobreutilización de la ATC (angiografía por tomografía computada) coronaria en pacientes femeninas pre y perimenopáusicas y comparativamente su eficacia en relación a pacientes masculinos*.
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de estos interrogantes.
Señalan para prologar el tema que la angiografía por TC coronaria (ATC o CTA por sus siglas en inglés de coronary CT- Angiography) se ha actualizado a indicación de Clase I para la evaluación no invasiva de pacientes con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019, similares a las de la AHA de 2021, para pacientes que presentan dolor torácico, debido a su alta precisión para la detección de >50% de estenosis y a los mismos resultados de salud en comparación con la angiografía coronaria invasiva (ICA por sus siglas en inglés de invasive coronary angiography).
Además, la CTA permite estratificar el riesgo cardiovascular mediante la detección de «placas de alto riesgo» (HRP por sus siglas en inglés de high-risk-plaque) vulnerables.
Actualmente se recomienda la angio-TC coronaria en pacientes con probabilidad previa a la prueba (PTP por sus siglas en inglés de pre-test probability) baja (5-15 %) a intermedia (15-75 %).
Las mujeres más jóvenes <50 años tienen un PTP más bajo que los hombres (40-49 años: 2-10%), dependiendo de las características individuales del dolor torácico.
Los datos a gran escala publicados recientemente sobre trabajadores de la industria nuclear (INWORKS) expuestos a bajas dosis de radiación indican que el riesgo de cáncer a lo largo de la vida puede haber sido subestimado durante décadas.
Daño en el ADN ocurre incluso en dosis más bajas recibidas durante procedimientos intervencionistas de radiología diagnóstica.
La angio-TC coronaria requiere exposición a radiación, con dosis variables, dependiendo de múltiples factores que influyen, como la tecnología de TC y las características del paciente.
Si bien la dosis de radiación de la CTA es baja (1 a 5 mSv) cuando las herramientas para minimizar la dosis óptima, la exposición a dosis más altas es la realidad diaria para pacientes obesos y arrítmicos, lo que lleva a dosis acumuladas medias de 9 mSv.
La progresión temporal de la aterosclerosis es diferente en hombres y mujeres, debido al efecto protector de los estrógenos antes de la menopausia, con un inicio retrasado en las mujeres, lo que resulta en diferencias tanto de género como de edad.
La guía de dolor torácico de la AHA recomienda realizar pruebas mediante ATC coronaria tanto en hombres como en mujeres menores de 65 años.
Por encima de los 65 años, la probabilidad de una puntuación CAC alta > 400 AU es alta y reduce la precisión de la ATC.
La sobreutilización de los recursos sanitarios está provocando una elevada carga económica y medioambiental.
El cambio climático requiere cambiar el enfoque (también en la atención sanitaria) para optimizar la utilización de dichos recursos.
Los sistemas de salud contribuyen con el 4% de la carga global de emisiones de CO2.
Por tanto, es de suma importancia elegir la modalidad con mayor eficacia diagnóstica.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue definir la eficacia diagnóstica de la ATC coronaria, si se practica el cumplimiento de las guías actuales de la ESC.
Las medidas de resultado fueron:
1) tasa de ATC negativa,
2) tasa de enfermedad obstructiva (estenosis >50%),
3) prevalencia de “placa de alto riesgo” y
4) puntuación CAC 0, estratificadas por edad y sexo.
Campañas públicas como la iniciativa «Go-red-for-women» han creado conciencia sobre las enfermedades cardíacas y pueden desencadenar una utilización excesiva de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ATC).
El objetivo fue entonces investigar la eficacia diagnóstica de la ATC coronaria estratificada por edad y sexo.
A tales efectos se incluyeron 1.882 pacientes consecutivos (58,9 ± 11 años; 42,5 % mujeres) con probabilidad previa a la prueba baja a intermedia de enfermedad arterial coronaria (EAC) remitida a ATC coronaria según las guías ESC-2019.
La eficacia diagnóstica se definió por
1) tasa de ATC negativa,
2) CAD obstructiva (estenosis >50%),
3) placa de alto riesgo y
4) puntuación CAC (escore cálcico arterial coronario).
La tasa de ATC negativa fue mayor en mujeres en comparación con hombres con 360/801 frente a 292/1081 (45% frente a 27%; p <0,001).
Las mujeres tuvieron una mayor probabilidad (OR 2,2: IC95%: 1,81-2,67) de una ATC negativa que los hombres, a pesar de ser mayores (p <0,001).
La prevalencia de la enfermedad obstructiva fue del 25,6% y aceptable en ambos sexos (hombres vs mujeres: 28,4% vs 21,8%; p = 0,0012).
Los hombres tuvieron más placa de alto riesgo (23,6% frente a 11,5%; p <0,001).
Al estratificar los grupos de edad, la tasa de ATC negativa fue mayor en mujeres <47 años (82,8%), pero menor en hombres con 68,1% (p < 0,001), mientras que la prevalencia de enfermedad obstructiva no fue diferente (hombres: 6,5% vs mujeres: 4,6% : p = 0,874).
Por encima de los 50 años, la tasa de ATC negativa (39,1 % frente a 17,6 %, p < 0,001; OR 3,02: IC 95 %: 2,381–3,823) fue mayor y la tasa de enfermedad obstructiva fue menor en las mujeres (24,8 % frente a 34,7 %, p = 0,0003).
Se utilizó SSPS Tm (V.25, IBM) para el análisis estadístico.
Este estudio mostró que la tasa de ATC coronaria negativa fue mayor en las mujeres, a pesar de que las mujeres remitidas a ATC eran significativamente mayores (en promedio, 4 años), cuando se cumplían las pautas actuales (ESC 2019).
En general, la eficacia diagnóstica de la ATC coronaria fue alta, especialmente en todos los grupos de edad mayores de 50 años, tanto en mujeres como en hombres, que en su mayoría se clasifican como pacientes con PTP intermedio.
Mientras que las guías de la AHA recomiendan la angio-TC sólo en pacientes con probabilidad intermedia previa a la prueba, las directrices de la ESC también sugieren considerar derivar a pacientes con PTP bajo (5-15%) a ATC, lo que afecta principalmente a mujeres de 40 a 49 años de edad.
Curiosamente, al estratificar los grupos de edad, en mujeres <47 años de edad, la tasa de ATC negativa fue más alta con un 82,8 % y la prevalencia de la enfermedad obstructiva fue baja (4,6 %), lo que genera preocupación sobre la utilización excesiva de la ATC coronaria en mujeres pre y perimenopáusicas.
Debido a que el riesgo de cáncer a lo largo de la vida es mayor en este grupo de edad, los médicos remitentes deben tener más cuidado con las derivaciones a ATC y tener en cuenta los factores que aumentan la probabilidad de isquemia (por ejemplo, CP (ches pain) típico u otro positivo). prueba previa) o utilizar otras herramientas (por ejemplo, la puntuación de riesgo mínimo de PROMISE, -anatomía versus función en la enfermedad coronaria estable sintomática-), con el fin de aplazar las pruebas.
Hay que tener en cuenta que cada tomografía computarizada, también en adultos, aumenta la dosis acumulada, incluso en dosis relativamente bajas obtenidas de exploraciones de diagnóstico.
Sin embargo, incluso en mujeres <50 años, la tasa de enfermedad obstructiva no fue despreciable: 4,6%, lo que sin duda justifica la realización de pruebas.
Es de destacar que todos los pacientes se sometieron a un examen de control previo realizado por un cardiólogo certificado, que incluyó ECG en reposo, ECG de esfuerzo (MPI –SPECT o cinta rodante de ejercicio) y/o ecocardiografía, que frecuentemente fueron patológicos o dudosos positivos, lo que aumentó el riesgo clínico de probabilidad de enfermedad coronaria.
Por lo tanto, la prevalencia de la enfermedad obstructiva en esta cohorte de estudio fue bastante alta y aumentó con la edad, en particular por encima de los 50 años.
Otro punto fuerte del estudio fue un estricto protocolo de reclutamiento, en el que solo se aceptaron derivaciones de cardiólogos certificados seleccionados y solo se inscribieron pacientes que se sometieron a un examen de control completo antes de la ATC.
Además, la institución de revista de los autores tiene un gran volumen y alto nivel de experiencia en TC cardíaca, y todas las TC cardíacas se realizaron utilizando TC avanzada de fuente dual de 128 cortes y fueron revisadas por un observador de nivel III con >10 años de experiencia, para garantizar un alto nivel de calidad de los datos.
Debido a que el grupo de edad menor de 50 años fue el más grande con individuos principalmente entre 45 y 50 años debido a los patrones de derivación a ATC, el tamaño de muestra de esta cohorte total permitió probar grupos de edad en incrementos de 2 años (≤50 años, ≤48 años y ≤ 46 años).
Debido a que las mujeres perimenopáusicas caen en ese grupo de edad, el objetivo fue generar los datos más sensibles.
La prevalencia de placa de alto riesgo (HRP) fue mayor en los hombres dentro de todos los subgrupos de edad, de acuerdo con la literatura, que reporta consistentemente una mayor proporción de HRP en los hombres.
Las placas de alto riesgo son poderosos predictores de resultados cardiovasculares adversos.
Sin embargo, los estudios hasta el momento no estratificaron los grupos de edad.
Las placas de alto riesgo apuntan a un mayor valor diagnóstico de la ATC en los hombres, debido al beneficio universal de medidas preventivas primarias más intensas, como las terapias hipolipemiantes (por ejemplo, para alcanzar un valor más bajo de LDL) con estatinas u otros como inhibidores de PCSK9, para la reducción del riesgo CV.
El riesgo de eventos CV adversos aumenta si hay HRP presentes, incluso en ausencia de isquemia y presencia de enfermedad no obstructiva, con un riesgo 2 veces mayor.
Además, el ensayo PROMISE reveló que la HRP es un fuerte predictor de MACE, especialmente en sujetos más jóvenes.
La tasa de puntuación CAC negativa fue mayor tanto en mujeres como en hombres, en comparación con la tasa de ATC negativa, lo que destaca la mayor precisión de ésta frente a CAC para la detección de aterosclerosis oculta, lo que se explica por una mayor resolución espacial de ATC y su capacidad. para detectar placa no calcificada.
Se observaron diferencias de edad y género.
En sujetos más jóvenes <47 años y ancianos mayores de 60 años, no hubo diferencias tanto para mujeres como para hombres, lo que indica un desempeño sólido de un CAC negativo para descartar enfermedad coronaria.
Esto es relevante en el contexto del riesgo de futuro SCA.
Rosendaehl y otros observaron que sólo una pequeña proporción de la placa se calcificaba cuando el SCA ocurría antes de los 50 años, pero este porcentaje aumentaba gradualmente a medida que aumentaba la edad.
En este estudio, para los hombres mayores de 50 años, se observó una ligera diferencia, mientras que se observó una tendencia en las mujeres > 50 años.
Especialmente en hombres de mediana edad mayores de 50 años, la ATC fue superior en la detección de enfermedades ocultas, principalmente no obstructivas, en comparación con la puntuación CAC.
Si el CAC 0 se puede utilizar o no para descartar de forma segura la EAC en pacientes sintomáticos ha sido un debate continuo.
El consenso general es: Sí, relativamente, dependiendo de las características individuales del paciente.
Esta conclusión está respaldada por un gran estudio de cohorte danés reciente, mostrando en 23.759 pacientes que CAC 0 permitió una exclusión confiable de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), y también respaldado por otros registros grandes.
De hecho, en la cohorte de los autores de pacientes sintomáticos con CAC 0, la tasa de enfermedad obstructiva (estenosis >50%) fue muy baja con 0,78%, sin diferencia entre hombres y mujeres (9,8% vs. 0,5%) y en en línea con la literatura actual, reportando valores similares y asegurando una probabilidad relativamente alta de un CAC negativo para descartar CAD significativa, sin diferencias entre grupos de edad.
Los autores admitieron limitaciones en su investigación
En primer lugar, el diseño del estudio de cohorte retrospectivo por sus sesgos inherentes.
En conclusión, en general, la eficacia diagnóstica de la ATC coronaria es alta y aceptable tanto en mujeres como en hombres mayores de 50 años, cuando se practica el cumplimiento de las guías actuales (ESC 2019).
Es de destacar que la tasa de ATC negativa es alta en mujeres <50 años y, en particular, <47 años, mientras que la tasa de enfermedad obstructiva es baja pero no insignificante.
En mujeres pre y perimenopáusicas menores de 50 años y, especialmente, menores de 47 años, los médicos remitentes deben considerar más cuidadosamente el riesgo individual de enfermedad obstructiva.
Se debe aplicar una estratificación de riesgo más precisa, como la puntuación de riesgo mínimo PROMISE, para posponer las pruebas, y/o la probabilidad clínica de enfermedad obstructiva podría definirse mediante otros exámenes no invasivos o SCORE 2, según lo recomendado por la ESC.
En hombres mayores de 50 (hasta 60) años, la ATC coronaria detectó más pacientes con EAC que la puntuación CAC, lo que indica una mayor eficacia diagnóstica.
Para sintetizar:
- •
– La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ATC) es una indicación de Clase I para la evaluación de pacientes con síndromes coronarios crónicos; sin embargo, en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba, la tasa negativa de las pruebas diagnósticas puede ser alta.
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– La eficacia diagnóstica de la ATC coronaria es alta en mujeres y hombres mayores de 50 años. Sin embargo, en mujeres pre y perimenopáusicas <50 años. y especialmente por debajo de los 47 años, la tasa de ATC negativa es alta (82,8%) y la tasa de enfermedad obstructiva baja (4,6%).
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– En mujeres <50 años de edad, el riesgo de enfermedad obstructiva se debe considerar más cuidadosamente antes de derivar a la angio-TC coronaria y se deben aplicar otras herramientas para estimar la probabilidad clínica de enfermedad obstructiva (puntuación de riesgo mínimo PROMISE u otras).
* Feuchtner GM, Lacaita PG, Barbieri F, Deeg J, Plank F, Beyer C, Senoner T, Friedrich G, Widmann G. Gender differences in the diagnostic efficacy of coronary CTA: Overutilization of coronary CTA in pre- and perimenopausal females? Int J Cardiol. 2024 Aug 15;409:132181. doi: 10.1016/j.ijcard.2024.132181. Epub 2024 May 14. PMID: 38754587.
