Diferencias de sexo en la función cardíaca en la esclerosis sistémica
Una investigación original llevada adelante por profesionales de Holanda, Georgia, Italia, Noruega, Rumania, Suiza y Finlandia analizó la asociación con resultados cardiovasculares de las diferencias específicas de sexo en la función cardíaca en pacientes con esclerosis sistémica siendo sus resultados y conclusiones publicados en la edición de noviembre de 2023 de RMD Open (rheumatic and musculoskeletal disorders)*.
La NOTICIA DEL DÍA los comentará hoy.
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por fibrosis progresiva, cambios microvasculares y afectación multiorgánica.
Según datos previamente publicados, entre el 7 y el 40% de los pacientes con ES tienen afectación cardiovascular, lo que también se asocia con mal pronóstico.
El sexo también se ha asociado con eventos adversos en pacientes con SSc (por sus siglas en inglés de Systemic Sclerosis), teniendo los hombres un mayor riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares.
La ecocardiografía es la técnica de imagen de primera línea para identificar la disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo (VI) en estos pacientes; sin embargo, el diagnóstico de afectación cardíaca sigue siendo un desafío, especialmente en una etapa temprana, ya que las medidas ecocardiográficas convencionales carecen de sensibilidad para detectar una disfunción miocárdica sutil.
Estudios anteriores han demostrado que la ecocardiografía de deformación con seguimiento de moteado (STE, speckle tracking strain echocardiography) 2D es una herramienta confiable y sensible para detectar disfunción sutil del VI en diversas enfermedades cardiovasculares, y la deformación longitudinal global del VI (LV GLS, global longitudinal strain) se ha introducido en las recomendaciones más recientes para la ecocardiografía.
En pacientes con SSc, el GLS del VI ha mostrado una asociación con una menor capacidad funcional, aparición de arritmias y mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares.
Sin embargo, las diferencias de sexo en las medidas ecocardiográficas estándar y novedosas nunca se han explorado en estos pacientes, así como el impacto de estas diferencias en el pronóstico y el perfil de riesgo cardiovascular.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar posibles diferencias en los parámetros clínicos y ecocardiográficos, incluido el GLS del VI, entre hombres y mujeres en una cohorte multicéntrica grande y bien caracterizada de pacientes con ES y probar su posible asociación con la mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares.
La afectación cardiovascular es una de las principales causas de mortalidad en la esclerosis sistémica (ES) y se informa que es mayor en hombres que en mujeres.
Sin embargo, la causa de esta diferencia se desconoce en gran medida.
El objetivo de este estudio fue evaluar las diferencias de sexo en las características ecocardiográficas, incluida la tensión longitudinal global del ventrículo izquierdo (LV GLS), como una posible explicación de las diferencias de sexo en los resultados.
Un total de 746 pacientes con ES de cuatro centros, incluidos 628 (84%, 54 ± 13 años) mujeres y 118 (16%, 55 ± 15 años) hombres, fueron evaluados con exámenes ecocardiográficos estándar y avanzados.
Se evaluó la asociación independiente de los parámetros ecocardiográficos con el criterio de valoración combinado de eventos cardiovasculares-hospitalización/muerte.
Los hombres y mujeres con SSc mostraron diferencias significativas en las características de la enfermedad y la función cardíaca.
Después de ajustar por las características clínicas más importantes, aunque la fracción de eyección del VI y la función diastólica ya no eran significativamente diferentes, los hombres todavía presentaban un GLS del VI más deteriorado en comparación con las mujeres (−19% (RIC −20% a −17%) vs. 21% (RIC: −22% a −19%), p<0,001).
Después de una mediana de seguimiento de 48 meses (RIC: 26-80), el criterio de valoración combinado se produjo en 182 pacientes.
Los hombres con SSc experimentaron tasas acumuladas más altas de eventos cardiovasculares-hospitalización/mortalidad (χ 2 =8,648; Log-rank=0,003), y las diferencias de sexo se mantuvieron después de ajustar por factores de confusión clínicos, pero se neutralizaron al emparejar los grupos para LV GLS. Sintetizando, lo que sigue es lo que ya se sabe sobre este tema:
- La afectación cardiovascular es muy prevalente en pacientes con esclerosis sistémica (ES) y se asocia con mal pronóstico.
- El sexo también se ha asociado con el pronóstico en pacientes con SSc, teniendo los hombres un mayor riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares.
Este estudio agrega lo siguiente:
- Los hombres y mujeres con SSc mostraron diferencias en términos de características de la enfermedad y función cardíaca. La tensión longitudinal global del ventrículo izquierdo (LV GLS) se vio más afectada en los hombres que en las mujeres.
- Después de ajustar por las características clínicas, aunque la fracción de eyección del VI y la función diastólica no fueron significativamente diferentes, los hombres todavía presentaban un GLS del VI más deteriorado en comparación con las mujeres.
- Los hombres con SSc experimentaron tasas acumuladas más altas de resultados cardiovasculares.
- La diferencia de sexo en los resultados se mantuvo después de ajustar por las características clínicas, pero se neutralizó al emparejar los grupos para LV GLS.
¿Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política?
- En pacientes con SSc, la evaluación temprana de cambios miocárdicos sutiles y afectación cardíaca mediante GLS del VI puede mejorar la estratificación del riesgo y definir la necesidad de una evaluación diagnóstica adicional, un seguimiento más estrecho y, eventualmente, un tratamiento específico tanto en hombres como en mujeres; de hecho, la falta de interacción entre el sexo y el GLS del VI sugirió un papel pronóstico igualmente alto del GLS del VI para ambos sexos entre los pacientes con SSc.
- Sin embargo, tener en cuenta los parámetros clínicos y ecocardiográficos específicos del sexo puede ayudar a definir mejor los factores asociados con los resultados.
Los principales hallazgos del presente estudio, que incluyó una gran cohorte de pacientes con SSc de múltiples centros, se pueden resumir de la siguiente manera:
(1) después de comparar las diversas características clínicas y relacionadas con la SSc, los hombres afectados presentaron más deterioro del VI. GLS en comparación con mujeres, pero no se observaron diferencias en la FEVI o los parámetros de función diastólica y
(2) el GLS del VI se asoció significativamente con el resultado cardiovascular tanto en hombres como en mujeres, pero la diferencia de sexo en el resultado ya no se observó al emparejar los grupos según LV GLS además de las características clínicas.
En pacientes con SSc, se observa afectación del sistema cardiovascular tanto en hombres como en mujeres, pero estudios previos han demostrado que la disfunción del VI (definida por una FEVI alterada) es más prevalente en los hombres.
De manera similar, en este estudio, los hombres mostraron una FEVI más baja y, como se muestra por primera vez, también un GLS del VI más deteriorado en comparación con las mujeres.
Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado si esta diferencia de sexo en la afectación cardíaca sigue siendo significativa después de ajustar por características importantes que se ha demostrado que están asociadas con la disfunción del VI, como la edad, la duración y el tipo de enfermedad, las úlceras digitales (que pueden afectar ambas manos), los músculos y afectación pulmonar.
Al igual que en otras cohortes, también en este estudio los pacientes varones con ES tenían una enfermedad más grave con esclerosis sistémica cutánea difusa (dcSSc por sus siglas en inglés) más frecuente, EPI (enfermedad pulmonar intersticial) asociada a ES y más DLCO (por sus siglas en inglés de capacidad de difusión del monóxido de carbono) alterada.
En general, una mayor carga de formación de fibrosis orgánica puede explicar la mayor prevalencia de disfunción del VI en los hombres.
Además, el subtipo dcSSc se ha asociado previamente con afectación cardiovascular.
En el estudio de Ferri et al , pacientes con dcSSc presentaron con mayor frecuencia afectación cardíaca en el momento del diagnóstico en comparación con los pacientes con lcSSc.
También se informó un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en dcSSc en la cohorte de la Red Alemana para la Esclerodermia Sistémica.
Por lo tanto, las diferencias de sexo en la disfunción del VI deben corregirse para estos importantes factores, y en este estudio se confirmó un GLS del VI más deteriorado (pero no la FEVI) en hombres en comparación con mujeres, incluso después de ajustar por la presencia de dcSSc y EPI, ambas reflejando enfermedad fibrótica más grave.
En esta cohorte, no se observaron diferencias de sexo significativas en las úlceras digitales o la debilidad de los músculos proximales; además, los niveles de NT-proBNP fueron mayores en las mujeres que en los hombres.
En el estudio de Lau et al , que exploró ampliamente las diferencias sexuales en los biomarcadores circulantes entre diferentes enfermedades cardiovasculares, el NT-proBNP mostró valores típicamente más altos en las mujeres.
Esto también podría explicar la observación en esta cohorte de pacientes (nivel más alto de NT-proBNP en mujeres), aunque los valores de FEVI todavía estaban relativamente preservados.
Sin embargo, también después de la corrección de los valores de NT-proBNP, la diferencia en el GLS del VI entre hombres y mujeres siguió siendo significativa.
Los eventos cardiovasculares son una de las principales causas de mortalidad en pacientes con SSc.
Aunque varios estudios han demostrado que el sexo masculino se asocia con un peor resultado cardiovascular/mortalidad en general en la ES, nunca se ha demostrado si esta diferencia estaba relacionada con la prevalencia de disfunción del VI, particularmente cuando se evalúa con medidas ecocardiográficas avanzadas como como LV GLS.
En la SSc, el GLS del VI ha surgido como un marcador importante de afectación miocárdica sutil (debido a fibrosis miocárdica relacionada con microangiopatía y lesión microvascular, aturdimiento miocárdico debido a isquemia focal repetida causada por vasorreactividad anormal o perimiocarditis) y disfunción, incluso cuando la FEVI está preservada.
En el estudio de van Wijngaarden et al , LV GLS demostró estar asociado de forma independiente con resultados cardiovasculares en una gran cohorte de pacientes con ES junto con NT-proBNP y DLCO.
En el estudio actual, que incluye una gran cohorte de pacientes de múltiples centros, se confirma que los hombres se caracterizaban por una mayor incidencia de eventos cardiovasculares/mortalidad y que el GLS del VI se asociaba con el resultado tanto en hombres como en mujeres.
Curiosamente, las diferencias de sexo en los resultados también se mantuvieron después de corregir características clínicas importantes, pero se neutralizaron después del emparejamiento para el GLS del VI, lo que sugiere, por lo tanto, un papel importante del GLS del VI en la mayor incidencia de eventos cardiovasculares/mortalidad en los hombres.
GLS podría ser el problema subyacente que causa la diferencia de supervivencia entre hombres y mujeres.
Por lo tanto, están altamente justificados estudios adicionales destinados a demostrar la fisiopatología subyacente del deterioro del GLS del VI en la SSc, así como la caracterización de las diferencias de sexo y los posibles cambios a lo largo del tiempo.
En pacientes con SSc, la presencia de FEVI alterada y síntomas cardiovasculares tiene un valor pronóstico importante, pero identifica una etapa avanzada de la afectación cardíaca, mientras que la estratificación del riesgo debería ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo antes de desarrollar una enfermedad avanzada para la cual aún se puede aplicar un tratamiento más temprano. potencialmente cambiar el curso natural y el pronóstico de la enfermedad.
La evaluación temprana de los cambios miocárdicos sutiles y la afectación cardíaca mediante GLS del VI puede mejorar la estratificación del riesgo y definir la necesidad de una evaluación diagnóstica adicional (p. ej., resonancia magnética cardíaca, cateterismo del corazón derecho, monitorización Holter ECG), un seguimiento más estrecho y, eventualmente, un tratamiento específico en ambos hombres. y mujeres; de hecho, la falta de interacción entre el sexo y el GLS del VI sugirió un papel pronóstico igualmente alto del GLS del VI para ambos sexos entre los pacientes con SSc.
Sin embargo, considerar los parámetros clínicos y ecocardiográficos específicos del sexo puede ayudar a definir mejor los factores asociados con los resultados de la enfermedad y, por lo tanto, estratificar el riesgo y tratar a estos pacientes.
En particular, los valores normales de GLS del VI en pacientes varones con ES pueden tranquilizar al médico tratante sobre la ausencia de afectación cardíaca en este grupo considerado de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Las limitaciones de este estudio incluyeron:
(1) no se realizaron análisis específicos de isquemia miocárdica de manera sistemática; sin embargo, a la mayoría de los pacientes se les realizó prueba de esfuerzo cardiopulmonar sin presentar signos de isquemia miocárdica, por lo que su presencia es poco probable;
(2) las estrategias de tratamiento no se tuvieron en cuenta durante el seguimiento y no se pudo evaluar la posible asociación con la función cardíaca; sin embargo, considerando la ausencia de recomendaciones homogéneas, los cambios terapéuticos tampoco se incluyeron en los modelos pronósticos publicados previamente;
(3) el número relativamente pequeño de pacientes varones con SSc aún presenta cierta limitación en el poder estadístico, pero se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión para la comparación de grupos;
(4) los ecocardiogramas no se leyeron en un laboratorio central sino que se ingresaron directamente en la base de datos de cada centro que, sin embargo, tiene gran experiencia en el análisis de ecocardiografía estándar y avanzada y
(5) se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres en características clínicas importantes y no todas esas variables se incluyeron en el emparejamiento por puntuación de propensión; sin embargo, también se han construido diferentes modelos para probar más a fondo el valor pronóstico incremental del GLS del VI además de aquellas variables que se observan como diferentes entre hombres y mujeres.
En conclusión, en la ES, el sexo masculino se asocia con peores resultados cardiovasculares incluso después de ajustar por características clínicas importantes.
El GLS del VI estaba más deteriorado en los hombres con SSc, en comparación con las mujeres, y esto puede explicar potencialmente las diferencias de sexo en los eventos cardiovasculares.
El uso de LV GLS para la evaluación temprana de la afectación miocárdica en ambos sexos puede mejorar la estratificación del riesgo y la vigilancia en pacientes con SSc.
Se recomienda encarecidamente realizar más investigaciones que tengan como objetivo dilucidar la causa del deterioro del GLS del VI en la SSc, ya que esto podría conducir a estrategias de tratamiento mejoradas y específicas.
* Gegenava T, Fortuni F, van Leeuwen NM, Tennoe AH, Hoffmann-Vold AM, Jurcut R, Giuca A, Groseanu L, Tanner F, Distler O, Bax JJ, De Vries-Bouwstra J, Ajmone Marsan N. Sex-specific difference in cardiac function in patients with systemic sclerosis: association with cardiovascular outcomes. RMD Open. 2023 Nov;9(4):e003380. doi: 10.1136/rmdopen-2023-003380. PMID: 37949614.
