Diferencias de sexo en la mortalidad por insuficiencia cardíaca
Investigadores brasileños publicaron en la edición del 2 de diciembre de 2022 del International Journal of Enviroment Research and Public Health los resultados de un estudio retrospectivo, de un solo centro y de cohorte grande que analizó las diferencias de sexo en la mortalidad por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, levemente reducida y reducida*; tal será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA de hoy
Al introducirse en el desarrollo, señalan que la insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de muerte y hospitalización por enfermedad cardiovascular en todo el mundo y los años vividos con discapacidad.
En Brasil, a pesar de la disminución de la tasa de mortalidad, la IC sigue siendo la principal causa de hospitalización y muerte hospitalaria.
La incidencia de IC aumenta notablemente después de los 60 años, pero de manera más significativa en los hombres.
El riesgo de desarrollar IC a lo largo de la vida es mucho mayor en los hombres, probablemente debido a la mayor prevalencia de comorbilidades como infarto de miocardio (IM), hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica (ERC).
Las mujeres con insuficiencia cardíaca tienen más probabilidades de ser mayores, hipertensas, con función sistólica conservada y tener una menor incidencia de enfermedad de las arterias coronarias.
La IC en las mujeres se presenta con mayor frecuencia con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (HFpEF) en lugar de fracción de eyección reducida (HFrEF), que ocurre predominantemente en hombres.
La disfunción miocárdica en la IC activa los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona, aumentando la presión telediastólica y la poscarga del VI en mujeres y hombres.
Sin embargo, existen diferencias de sexo en la fisiopatología de la IC, que dependen de los estrógenos, la expresión génica, la inflamación y las comorbilidades.
En las mujeres, estas diferencias pueden estar relacionadas con mecanismos endógenos mediados por la presencia de estrógenos circulantes.
El estrógeno protege la respuesta epicárdica y endotelial de la microvasculatura a la lesión y reduce la activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona.
Los efectos beneficiosos del estrógeno protegen el ventrículo izquierdo de la remodelación y mantienen la función diastólica.
Los bajos niveles de estrógeno activan estos sistemas que favorecen el aumento de especies reactivas de oxígeno y la síntesis de colágeno, caídas en el óxido nítrico y disfunción diastólica.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere signos y síntomas típicos asociados con el aumento de la concentración plasmática de BNP y una prueba de imagen cardíaca no invasiva, con mayor frecuencia mediante un ecocardiograma transtorácico que muestra disfunción ventricular izquierda.
Existe evidencia de un riesgo asociado al género de morir por IC en diferentes subtipos de IC.
El riesgo de por vida también difiere en el espectro de IC, con HFrEF más alto en hombres pero similar en mujeres y hombres para HFpEF.
Los estudios muestran que las mujeres tienen mejores tasas de supervivencia que los hombres para todos los subtipos de IC, a pesar de las hospitalizaciones más altas.Los hombres con HFrEF tienen una mortalidad cardiovascular más alta que las mujeres.
En IC con fracción de eyección de rango medio (HFmrEF) e HFpEF, las mujeres aún muestran mejores diferencias de supervivencia que HFrEF.
Sin embargo, los datos específicos por sexo son escasos en cuanto a epidemiología, comorbilidades, hospitalizaciones, pronóstico y tratamiento de los diferentes subtipos de IC en poblaciones de mujeres y hombres.
Este estudio analizó las diferencias por sexo en todas las causas de muerte en los subtipos de IC en mujeres y hombres.
Sin embargo, se sabe poco sobre las diferencias en la mortalidad y los predictores de muerte en mujeres y hombres con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF), levemente reducida (HFmrEF) y reducida (HFrEF).
Desde febrero de 2017 hasta septiembre de 2020 se analizó la mortalidad y los predictores de muerte en mujeres y hombres con IC.
Los datos de referencia incluyeron características clínicas y hallazgos ecocardiográficos.
Se estudiaron un total de 11.282 pacientes, 63,9 ± 14,4 años, incluidos 6256 (55,4%) del sexo masculino.
Las mujeres eran mayores, tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media inicial más alta y un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo más bajo.
Durante los seguimientos, 1375 (22%) hombres y 925 (18. 4%) mujeres fallecieron.
La incidencia acumulada de muerte fue mayor en hombres con HFrEF pero similar para HFmrEF e HFpEF.
La regresión de Cox para la muerte mostró disfunción renal, accidente cerebrovascular, diabetes, fibrilación auricular, edad, FEVI, enfermedad valvular, infarto de miocardio y miocardiopatía hipertensiva como predictores independientes de muerte para todos los pacientes con IC.
Este estudio mostró un mejor pronóstico en mujeres con ICFEr, pero después del análisis multivariado ajustado por varias covariables, el sexo no fue un predictor independiente de muerte en todos los subtipos de IC.
Las mujeres con ICFER tuvieron una menor prevalencia de miocardiopatía isquémica y comorbilidades. La FEVI fue mayor y el DDVI fue menor en mujeres que en hombres.
Estos resultados fueron similares a los observados en grandes estudios prospectivos de cohortes.
Un grupo de autores mostró una mortalidad cardiovascular más alta pero discreta en hombres en un estudio realizado para estimar las tasas de incidencia de IC y los resultados después del diagnóstico de IC entre 2000 y 2010 en el condado de Olmsted, Minnesota.
La definición de los subtipos de IC utilizó el valor de corte del 50 % para ICFEp (≥50 %) o ICFEr (<50 %), y los autores no incluyeron el subtipo ICFEi, pero lo distribuyeron en los subtipos ICFEr e ICFEp.
La mortalidad fue mayor en HFrEF que en HFpEF y aumentó con el envejecimiento.
Los hombres también tuvieron una mayor mortalidad cardiovascular que podría estar relacionada con una reducción más significativa en la incidencia de HFrEF en mujeres durante el período de estudio.
Sin embargo, la mortalidad por todas las causas fue similar entre mujeres y hombres. En el análisis de datos de dos grandes estudios de cohortes, también se mostró un riesgo casi dos veces mayor de por vida de HFrEF (EF < 45%) en hombres en comparación con mujeres mayores de 40 años, pero un riesgo similar de por vida de HFpEF (EF ≥ 45%).
Los pacientes con infarto de miocardio previo tenían un riesgo de por vida significativamente mayor para todos los subtipos de IC.
El riesgo de por vida aumentó 2,5 veces para la incidencia de HFpEF y 4 veces para HFrEF en presencia de IM previo.
Los hombres tenían una mayor prevalencia de infarto de miocardio que las mujeres para todos los grupos de edad de diez años, a partir de los 45 años y para los pacientes mayores de 75 años.
Los pacientes con miocardiopatía isquémica tenían una tasa de mortalidad más alta que otras etiologías de IC.
Asimismo, la mortalidad por arritmias ventriculares en la miocardiopatía isquémica es mayor en hombres que en mujeres.
La IC asociada con arritmia ventricular, que es más común en hombres, se asocia con un peor pronóstico y una mayor mortalidad.
Estos hallazgos pueden explicar el mayor riesgo de muerte en hombres con HFrEF.
Los estrógenos que modulan diversos procesos fisiopatológicos en las mujeres también pueden explicar en parte por qué las mujeres tienen un mejor pronóstico que los hombres en la IC.
Los estrógenos ejercen un efecto cardioprotector en la IC al inhibir la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El estrógeno disminuye los niveles de renina, la actividad de la enzima convertidora de angiotensina, la densidad del receptor AT1 y la producción de aldosterona, y aumenta la densidad del receptor AT2.
Los estrógenos aumentan los péptidos natriuréticos que intensifican la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El estrógeno promueve una mejor respuesta endotelial a la lesión, previene la remodelación del ventrículo izquierdo y la función diastólica y protege la microvasculatura miocárdica.
La protección de los estrógenos a nivel celular se lleva a cabo principalmente mediante el aumento de las defensas antioxidantes y el mantenimiento de la integridad mitocondrial.
Se sabe que los estrógenos endógenos atenúan la respuesta inflamatoria y la expresión de MMP circulante, lo que se asocia directamente con disfunción ventricular más significativa.
Este estudio también mostró una mayor prevalencia de comorbilidades en hombres para todos los subtipos de IC, a saber, IM, ERC y FA.
Estos resultados concuerdan con la literatura que mostró una mayor prevalencia de comorbilidades en hombres con HFrEF, mientras que las mujeres tienen una mayor prevalencia de hipertensión y diabetes pero una mejor función renal.
Las mujeres en todos los subtipos de IC del estudio tenían una mayor prevalencia de miocardiopatía idiopática e hipertensiva, similar a las observadas en estudios previos.
El estudio también mostró una mayor prevalencia de HFpEF en mujeres. Eran mayores y tenían una mayor prevalencia de MCP hipertensiva y enfermedad valvular, pero en el análisis multivariado, la muerte en pacientes con ICFEp fue similar en mujeres y hombres.
Estos resultados son similares a los de la literatura para casi todas las características clínicas, datos ecocardiográficos y mortalidad por IC.
Se mostró una mayor mortalidad CV y por todas las causas en las mujeres, pero el riesgo de eventos por todas las causas fue similar en mujeres y hombres después de ajustar por FA y disfunción renal.
Por otro lado, otro autor. mostró una mayor mortalidad por IC en hombres que en mujeres, incluso después de ajustar por covariables que incluían los principales factores de riesgo de IC.
Sin embargo, la población tenía una función renal basal preservada y los autores no incluyeron los cambios en la función renal durante el período de seguimiento en el análisis multivariado.
Es bien sabido que la FA y la ERC son comorbilidades asociadas con una mayor mortalidad en mujeres que en hombres.
El estudio mostró una mayor prevalencia de comorbilidades en mujeres con ICFEc, incluida la FA, en comparación con ICFEr e ICFEr.
Un elevado número de comorbilidades en la ICFEp podría justificar la misma mortalidad observada en mujeres y hombres.
El peor pronóstico en mujeres con FA también puede estar relacionado con un tratamiento inadecuado, como un menor uso de anticoagulantes y menos procedimientos de ablación.
En este estudio, los pacientes con HFmrEF e HFpEF mostraron una mortalidad similar en mujeres y hombres.
Estos hallazgos difieren de los de la literatura, donde la mortalidad en pacientes con HFmrEF es intermedia entre HFrEF e HFpEF.
La misma mortalidad observada en pacientes con HFmrEF e HFpEF puede estar asociada con un número más significativo de comorbilidades, como IM y ERC, en pacientes con HFmrEF.
Por otro lado, como se observó en algunos estudios, éste también mostró que los pacientes con ICFEi tenían características similares a aquellos con ICFEr e ICFEp.
En el grupo ICFEr, los pacientes eran más jóvenes y tenían una mayor prevalencia de DMC e IM isquémicos e hipertensivos, que se asemejaban a los del grupo ICFEr.
El grupo HFmrEF fue similar a HFpEF para miocardiopatía hipertensoiva, diabetes y prevalencia de FA.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo en un único centro especializado de tercer nivel de atención donde pueden producirse sesgos de selección y que incluye pacientes con un cuadro clínico más complejo.
En segundo lugar, debe incluirse una adecuada definición de síntomas, especialmente la clase funcional NYHA de disnea y otras variables asociadas a un peor pronóstico (arritmia ventricular, test de la marcha de 6 min).
En tercer lugar, no se pudo detallar adecuadamente la causa de la muerte. Por lo tanto, el análisis incluyó causas cardíacas y no cardíacas, incluidas las muertes por COVID-19 que ocurrieron entre los meses de la pandemia de marzo a septiembre de 2020.
Finalmente, se necesita información adecuada sobre el tratamiento farmacológico y las dosis.
Como conclusiones, este gran estudio de cohorte con muchos pacientes mostró que las mujeres con HFrEF tenían un mejor pronóstico que los hombres.
Sin embargo, después de ajustar por varias covariables en el análisis multivariado, la muerte fue similar en todos los pacientes mujeres y hombres y también en mujeres y hombres en los subtipos de IC.
Contrariamente a la mayoría de los estudios previos, este estudio mostró que el sexo no era una variable independiente de la mortalidad por todas las causas en los subtipos de IC.
Datos más recientes pueden ser el resultado de mejorar la terapia basada en guías en mujeres, reduciendo la brecha terapéutica previamente existente entre mujeres y hombres.
La ERC, el ictus, la diabetes, la FA, el IM y la edad son las variables más críticas de peor pronóstico compartidas por todos los subtipos de IC.
Por tanto, intensificar la prevención primaria de estas comorbilidades es fundamental para reducir la morbimortalidad por IC.
* Mansur AP, Del Carlo CH, Gonçalinho GHF, Avakian SD, Ribeiro LC, Ianni BM, Fernandes F, César LAM, Bocchi EA, Pereira-Barretto AC. Sex Differences in Heart Failure Mortality with Preserved, Mildly Reduced and Reduced Ejection Fraction: A Retrospective, Single-Center, Large-Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Dec 2;19(23):16171. doi: 10.3390/ijerph192316171. PMID: 36498244; PMCID: PMC9736433.
