Diferencias en la incidencia de efectos adversos clínicamente relevantes durante los abordajes auriculares en la cirugía de la válvula mitral
Investigadores colombianos realizaron un análisis de propensión de las diferencias en la incidencia de efectos adversos clínicamente relevantes durante los abordajes auriculares en la cirugía de la válvula mitral y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 29 de diciembre de 2022 del Journal of Cardiovascular Surgery*.
Se introducen en el desarrollo del tema señalando que a pesar de que la cirugía mínimamente invasiva es quizás la primera alternativa para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la válvula mitral, el abordaje abierto juega un papel fundamental, especialmente dada la necesidad de procedimientos concomitantes de revascularización arterial coronaria y/o intervención en múltiples válvulas.
Es necesario conocer los diferentes abordajes auriculares utilizados en cirugía abierta y conocer los posibles efectos adversos derivados de su uso.
Existen múltiples métodos quirúrgicos para exponer la válvula mitral (VM), pero los más utilizados son los abordajes atrial lateral izquierdo y transeptal o su versión transeptal superior extendida.
La incisión más utilizada es a través de la aurícula izquierda detrás del surco interauricular, lo que proporciona una exposición satisfactoria de la válvula y el aparato subvalvular.
Sin embargo, existen circunstancias que limitan la versatilidad de este tipo de acceso, como la presencia de una aurícula izquierda pequeña, un tórax profundo o simplemente la necesidad de un mayor grado de disección tisular en el contexto de una reintervención.
El abordaje transeptal superior (TS) ofrece una exposición óptima del complejo VM, incluso en presencia de condiciones anatómicas hostiles y en caso de reoperaciones, y limita la necesidad de extender la liberación de adherencias pleuropericárdicas, mediastínicas o ambas, facilita la exposición y teóricamente reduce el riesgo de sangrado.
Este enfoque se asoció con una variedad de complicaciones, especialmente trastornos del ritmo cardíaco posoperatorios, pero la evidencia es contradictoria.
La falta de evidencia de complicaciones al usar cualquiera de los abordajes deja la elección de la exposición a la preferencia del cirujano, con base en la experiencia individual, la velocidad, la facilidad y la calidad de la exposición, y la menor necesidad de disección en las reoperaciones.
El presente estudio abordó el problema desde una perspectiva diferente para establecer la asociación con desenlaces clínicamente significativos que llevan a la necesidad de intervenciones terapéuticas adicionales, como la anticoagulación crónica por arritmia, uso de medicación antiarrítmica y cardioversión eléctrica, implantación de dispositivos para el control del ritmo o ambos.
El establecimiento de relaciones causales entre el tipo de abordaje quirúrgico utilizado para la exposición de la VM y el desarrollo de complicaciones postoperatorias proporcionará elementos objetivos y útiles a la hora de planificar la estrategia de cirugía abierta de la VM.
La falta de evidencia sobre las complicaciones con los abordajes de la válvula mitral deja la elección de la exposición al riesgo a la preferencia del cirujano, según la experiencia individual, la velocidad, la facilidad y la calidad de la exposición.
El presente estudio analizó a los pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral mediante abordaje transeptal superior o abordaje de aurícula izquierda entre 2006 y 2018.
Se incluyeron procedimientos de válvula mitral electivos por primera vez, aislados o combinados, sin antecedentes de alteraciones del ritmo.
Se utilizó apareamiento por puntaje de propensión basado en 26 variables perioperatorias.
El criterio principal de valoración fue la asociación entre el abordaje transeptal superior y resultados adversos clínicamente significativos, incluidas arritmias, necesidad de un marcapasos permanente, eventos cerebrovasculares y mortalidad.
Un total de 652 pacientes cumplieron los criterios de inclusión; 391 recibieron el abordaje auricular izquierdo y 261 recibieron el abordaje transeptal superior.
Después del apareamiento, se compararon 96 pacientes con 69 pacientes, respectivamente.
La distribución de las variables preoperatorias y perioperatorias fue similar.
No hubo diferencia en la incidencia de taquiarritmias supraventriculares ni en la necesidad de tratamiento.
La incidencia de ritmo nodal (p = 0,008) y tiempo de estancia en cuidados intensivos (p = 0,04) fueron mayores en el grupo transeptal superior, pero la necesidad de implante de marcapasos permanente fue la misma.
Asimismo, no hubo diferencia en la necesidad de anticoagulación por arritmia, la incidencia de eventos cerebrovasculares o la mortalidad en el postoperatorio ni en el seguimiento a largo plazo.
Desde la primera descripción del abordaje TS por Guiraudon y colegas en 1991, ha habido controversia sobre su relación con los trastornos del ritmo cardíaco posoperatorios, la necesidad de MPP y el sangrado posoperatorio.
La evidencia disponible proviene principalmente de estudios retrospectivos y algunos estudios prospectivos aleatorizados sin el poder adecuado, lo que explica por qué es contradictorio y no ampliamente aplicable.
Este estudio abordó este problema mediante un modelo de cohortes en el que se analizaron las diferencias en el pronóstico de la cirugía de VM tras el uso del abordaje auricular izquierdo frente al transeptal superior.
Debido a que hubo una distribución no aleatoria entre los grupos, las condiciones que podrían influir en la selección de la técnica, como reoperaciones o cirugías de emergencia, fueron excluidas del análisis.
Los pacientes con antecedentes de arritmia, anticoagulación crónica o MPP también fueron excluidos porque el objetivo fue dilucidar con precisión los efectos del uso de las dos principales estrategias de abordaje mitral en el desarrollo de alteraciones del ritmo, la necesidad de MPP y la uso de anticoagulación postoperatoria y medicación antiarrítmica.
Utilizaron PSM (propensity score matching) para minimizar aún más los sesgos inherentes a los análisis retrospectivos.
Después de comparar con las puntuaciones de propensión, no se observaron diferencias significativas en la incidencia postoperatoria de Afib/aleteo u otros tipos de arritmias supraventriculares entre los grupos.
Hubo mayor incidencia de ritmo nodal (p = 0,008) y tiempo de estancia en la UCI (p = 0,04) en los pacientes sometidos a abordaje TS.
Sin embargo, estos trastornos del ritmo fueron en su mayoría transitorios.
Por lo tanto, no resultaron en una diferencia significativa en la necesidad de implantación de MPP.
Se informaron hallazgos similares en otros estudios y reflejan el comportamiento benigno de los trastornos del ritmo tempranos relacionados con el enfoque TS.
Debido a que no se encontraron diferencias en la incidencia de Afib/flutter y el uso de medicamentos anticoagulantes y antiarrítmicos, la necesidad de cardioversión eléctrica postoperatoria fue la misma entre los grupos.
Estos resultados son consistentes con las observaciones del estudio prospectivo aleatorizado de Gaudino et al., quienes no identificaron diferencias significativas en la incidencia de alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes cuyo ritmo preoperatorio era un ritmo sinusal normal.
Por el contrario, otro grupo de autores, en un análisis de cohortes retrospectivo realizado mediante emparejamiento con puntuaciones de propensión que reunió a 815 pacientes, observaron un aumento significativo en la prevalencia de Afib postoperatoria en pacientes que recibieron el abordaje mitral TS (36,8% vs. 27,5%, p = 0,019), sin diferencias en la necesidad de marcapaso temporal perioperatorio entre los grupos.
Aunque fue esencialmente una disfunción transitoria, la mayor incidencia temprana de ritmo nodal contribuyó parcialmente a la estancia más prolongada en la UCI con el abordaje TS.
Sin embargo, es claro que la definición de este desenlace se debió a un origen multifactorial.
En un análisis retrospectivo utilizando puntajes de propensión, identificaron un aumento significativo en la estancia en la UCI (p < 0,001) y hospitalización (p < 0,001) asociado con el abordaje TS a pesar de la falta de diferencias significativas en la prevalencia de alteraciones del ritmo postoperatorio.
En cambio, identificaron el sangrado perioperatorio como el principal factor que influye en este resultado (p < 0,001).
Las alteraciones del ritmo correlacionadas con el abordaje TS pueden explicarse por la proximidad de la arteria del nódulo sinusal, que se lesiona con facilidad y conduce a la isquemia y la disfunción ganglionar resultante.
La incisión también provoca la interrupción de la vía internodal y la formación de una cicatriz puede bloquear los impulsos del nódulo sinusal.
En otro análisis retrospectivo de 531 pacientes comparando el abordaje LA con el denominado acceso minitranseptal, limitado al tabique interauricular sin extensión al techo auricular, observaron un aumento significativo en la incidencia de ritmo de la unión (8,7 % vs 4,2%, p = 0,035) y la necesidad de MPP (10,5% vs 5,1%, p = 0,025).
Sin embargo, el análisis multivariado mostró que el acceso TS no fue un predictor independiente para el desarrollo de alteraciones del ritmo o la necesidad de PPM, y este último se relaciona específicamente con la presencia de nueva esternotomía.
Otro grupo también identificó una mayor necesidad de PPM en su análisis de cohorte retrospectivo de 577 pacientes (p = 0,010) sometidos al abordaje TS, que se relacionó principalmente con una mayor incidencia de disfunción del nodo sinusal (p = 0,017)
En el seguimiento a largo plazo de estas cohortes se evidenció estabilidad clínica sin diferencias significativas en la incidencia de arritmias, necesidad de medicación antiarrítmica, uso de anticoagulación oral en no portadores de válvulas mecánicas, ni incidencia de eventos cerebrovasculares .
La necesidad de implantación tardía de MPP también fue similar entre los grupos.
No observaron una diferencia significativa en la mortalidad perioperatoria (p = 0.204) o tardía (p = 0.211) asociada con el uso de un abordaje TS.
Un grupo de autores evaluó específicamente el desenlace de mortalidad sin poder establecer una relación con el tipo de abordaje auricular.
No hay evidencia disponible de estudios prospectivos que muestren una asociación entre el uso del abordaje ST y un aumento en la mortalidad.
Un metaanálisis reciente comparó los resultados en la cirugía de VM de estos dos tipos de abordajes, pero incluyeron un acceso transeptal limitado y un acceso transeptal superior en el grupo TS.
Se incluyeron y evaluaron un total de 4537 pacientes para los resultados primarios, la mortalidad operatoria y la implantación de PPM.
El desenlace de mortalidad fue similar entre los grupos, a diferencia de la necesidad de implante de MPP y la incidencia de FA de nueva aparición, que fueron mayores en el grupo TS.
El análisis del subgrupo de cirugía aislada de VM no mostró ninguna diferencia significativa. A diferencia de este estudio, la distribución de otros procedimientos valvulares concomitantes no fue simétrica, lo que podría influir en la mayor incidencia de trastornos del ritmo postoperatorio y la necesidad de MPP.
Llama la atención la alta tasa de mortalidad observada en ambos grupos de intervención.
Sin embargo, en el presente análisis se incluyeron tanto los procedimientos mitrales aislados como los combinados con intervenciones valvulares en otras localizaciones y/o con revascularización coronaria.
El análisis secundario en diferentes períodos mostró que estos altos valores de mortalidad estaban condicionados principalmente por los resultados obtenidos en el período inicial.
Los factores importantes que pueden haber influido en la mejora del pronóstico postoperatorio probablemente incluyen mejoras en la técnica quirúrgica y la anestesia y los avances en la tecnología de derivación cardiopulmonar y el manejo de cuidados intensivos.
Este fue un estudio retrospectivo basado en datos observacionales y, por lo tanto, está limitado por los sesgos inherentes a este tipo de análisis.
Se utilizaron criterios estrictos para la inclusión de pacientes en el análisis de propensión final obteniendo dos poblaciones completamente comparables con una distribución de variables homogénea, sin embargo esto redujo significativamente el tamaño de la muestra. Se necesitan más estudios en este tema.
Como conclusiones, este estudio no encontró diferencias significativas en la incidencia postoperatoria de trastornos permanentes del ritmo cardiaco o cualquier otro desenlace adverso clínicamente significativo en relación con el tipo de abordaje auricular.
Por lo tanto, el abordaje transeptal superior representa una alternativa útil y segura para la exposición de la válvula mitral.
* Obando CE, Garzón JD, Ramirez LM, Castillo AC, Guerrero AF, Chalela T, Sandoval DC, Giraldo-Grueso M, Sandoval NF, Camacho J, Umaña JP. Atrial approaches in mitral valve surgery: a propensity analysis of differences in the incidence of clinically relevant adverse effects. J Cardiothorac Surg. 2022 Dec 29;17(1):341. doi: 10.1186/s13019-022-02058-4. PMID: 36578041; PMCID: PMC9798559.
