Diferencias sexuales después del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter con válvulas cardíacas transcatéter de nueva generación
Investigadores de EEUU realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para analizar las disparidades de género después del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter con válvulas cardíacas transcatéter de nueva generación; publicaron sus resultados y conclusiones en la edición de junio de 2023 del Medical Sciences que serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA
Estudios previos han informado disparidades de género en pacientes con estenosis aórtica severa (AS) sometidos a reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) con válvulas cardíacas transcatéter de generación temprana (THV).
El estudio de Katz et al. informaron que las mujeres que se sometieron a TAVR experimentaron tasas más altas de complicaciones vasculares y sangrado después de la THV de primera generación, incluidos CoreValve, Sapien XT e Inovare.
Los autores encontraron que las tasas de complicaciones vasculares mayores fueron del 6 % frente al 11,7 %, y las tasas de hemorragia mayor fueron del 12 % frente al 20,6 % en hombres y mujeres, respectivamente.
Otro estudio de Galia et al. de manera similar, encontraron que el género femenino se asoció con tasas de mortalidad temprana más altas en comparación con los pacientes masculinos después de TAVR con THV de generación temprana.
Los autores también informaron que la mortalidad hospitalaria ya los 30 días fue del 4,3 % frente al 8,4 % y del 5,4 % frente al 9,4 % en hombres y mujeres, respectivamente.
Aunque se encontró que el mayor riesgo de resultados durante el posprocedimiento se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo, no se tradujo en un mayor riesgo de resultados durante el seguimiento a largo plazo.
Por el contrario, varios estudios encontraron que el género femenino parecía estar asociado con una mayor supervivencia a largo plazo en comparación con los hombres en esta población.
O’Connor et al. informaron tasas de supervivencia significativamente más altas para las mujeres que se sometieron a TAVR con THV de primera generación.
Las estimaciones de supervivencia de 1 año fueron 82% y 78,2% para mujeres y hombres, respectivamente.
Desde el desarrollo de las THV de última generación, como Edwards Sapien 3, Medtronic Corevalve Evolut R y Medtronic Evolut Pro, se han reducido los riesgos de complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluidas complicaciones vasculares, hemorragia, fuga paravalvular (PVL), lesión renal aguda, y la mortalidad.
Sin embargo, a pesar del avance y el mejor perfil de seguridad de las THV de nueva generación, no está claro si las diferencias en los resultados entre géneros persisten con las THV de nueva generación.
Como tal, los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar si existen disparidades en los resultados entre los sexos después de la TAVR con las THV de nueva generación.
Estudios previos habían demostrado disparidades de género en la mortalidad y las complicaciones vasculares después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) con válvulas cardíacas transcatéter de primera generación (THV).
Sin embargo, no está claro si las diferencias relacionadas con el género persisten con las THV de nueva generación.
El objetivo fue evaluar las disparidades de género después de TAVR con THV de nueva generación.
Se realizaron búsquedas exhaustivas en las bases de datos de MEDLINE y Embase desde el inicio hasta abril de 2023 para identificar estudios que informaron resultados específicos de género después de TAVR con THV de nueva generación (Sapien 3, Corevalve Evolut R y Evolut Pro).
Los resultados de interés incluyeron la mortalidad a los 30 días, la mortalidad a 1 año y las complicaciones vasculares.
En total, se incluyeron 5 estudios (4 bases de datos) con un total de 47 933 pacientes (21 073 mujeres y 26 860 hombres).
El noventa y seis por ciento recibió TAVR a través del abordaje transfemoral. Las mujeres tuvieron tasas de mortalidad a los 30 días más altas (odds ratio (OR) = 1,53, intervalo de confianza (IC) del 95 % 1,31–1,79,valor de p ( p ) < 0,001) y complicaciones vasculares (OR = 1,43, IC 95 % 1,23–1,65, p < 0,001).
Sin embargo, la mortalidad al año fue similar entre los dos grupos (OR = 0,78, IC del 95 %: 0,61–1,00, p = 0,28).
El sexo femenino continúa asociado con mayores tasas de mortalidad a los 30 días y complicaciones vasculares después de la TAVR con válvulas cardíacas transcatéter de nueva generación, mientras que no hubo diferencias en la mortalidad al año entre los sexos.
Se necesitan más datos para explorar las causas y si pudieran mejorarse los resultados de TAVR en mujeres.
Esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis hasta la fecha para evaluar los efectos del género en pacientes que se someten a TAVR con las THV de nueva generación.
Se encontró que las disparidades de género persisten en los resultados tempranos similares a los de las THV de primera generación, incluidos los riesgos más altos de complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad a los 30 días.
Sin embargo, no hubo diferencia en la mortalidad al año entre los sexos.
La EA grave, cuando se presenta con síntomas (etapa D de la EA) que incluyen angina, síncope o insuficiencia cardíaca, se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad de hasta un 50 % dentro de los dos años posteriores al inicio de los síntomas.
El reemplazo de la válvula aórtica está indicado como una recomendación de clase I en pacientes con EA grave que experimentan síntomas.
En pacientes con EA grave sin síntomas (EA en estadio C), las guías sugieren que si hay factores adicionales presentes, incluida una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50 %, hipotensión durante una prueba de ejercicio en cinta ergométrica, velocidad máxima de la válvula aórtica >5 m/ s, péptido natriurético tipo B > 3 veces el límite superior normal y progresión rápida de la enfermedad, también se recomienda el reemplazo de la válvula aórtica.
Históricamente, el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) ha sido el pilar del tratamiento para el reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con EA grave que puede reducir los síntomas y mejorar los resultados.
Sin embargo, como la EA grave es una enfermedad degenerativa, los pacientes con EA grave sintomática suelen tener una edad avanzada y elevadas comorbilidades con riesgos quirúrgicos prohibitivos.
La evidencia del mundo real sugirió que hasta el 30% de los pacientes con EA sintomática grave fueron rechazados para SAVR, dados los altos riesgos quirúrgicos.
El revolucionario TAVR se introdujo inicialmente en 2002 y se demostró en el histórico ensayo PARTNER (La colocación de válvulas transcatéter aórticas) que en pacientes con EA grave que no podían someterse a SAVR, TAVR disminuyó la mortalidad por todas las causas y los resultados compuestos de mortalidad por todas las causas , hospitalización cardíaca y síntomas, en comparación con el tratamiento médico solo.
Las comparaciones directas posteriores entre SAVR y TAVR se demostraron en el ensayo PARTNER 2 en 2016 y en el ensayo PARTNER 3 en 2019.
El ensayo PARTNER 2 mostró que en pacientes de riesgo intermedio con EA grave sometidos a reemplazo de válvula aórtica, no hubo diferencias en el resultado compuesto de muerte o accidente cerebrovascular incapacitante entre TAVR y SAVR.
El ensayo PARTNER 3 fortaleció aún más la evidencia de TAVR en pacientes de bajo riesgo, revelando que el grupo de TAVR tuvo un accidente cerebrovascular o muerte a los 30 días y un resultado compuesto de muerte, accidente cerebrovascular y rehospitalización de 1 año significativamente más bajos que el grupo SAVR .
En los datos de seguimiento de dos años del ensayo PARTNER 3, las diferencias en el resultado compuesto persistieron en el seguimiento de dos años; sin embargo, la reducción inicial de muertes y accidentes cerebrovasculares en el grupo TAVR ya no fue estadísticamente significativa y fue contrarrestada por una incidencia de trombosis valvular en el grupo TAVR.
A pesar de la sólida seguridad y los datos beneficiosos de TAVR, aún ocurren complicaciones a partir de este procedimiento.
Las complicaciones comunes relacionadas con el procedimiento incluyen accidente cerebrovascular, complicación vascular, lesión del sistema de conducción que requiere un marcapasos permanente, hemorragia y lesión renal aguda.
El tamaño o la colocación no optimizados de la válvula también pueden provocar una fuga paravalvular (PVL) significativa o una falta de coincidencia entre el paciente y la prótesis (PPM).
Los eventos adversos más devastadores fueron raros, pero incluyeron ruptura de la zona de implante del dispositivo, taponamiento cardíaco, oclusión de la arteria coronaria y paro cardíaco.
Aunque se informó que las complicaciones eran hasta un 30 % antes en la era de TAVR, las complicaciones de TAVR han disminuido sustancialmente con el tiempo.
Esto probablemente se deba a una mayor experiencia de los operadores, un protocolo de procedimiento más refinado y el desarrollo de los THV de nueva generación.
La introducción de la nueva generación de THV, incluidos Sapien 3, Corevalve Evolut R y Evolut Pro, ha hecho avanzar la tecnología TAVR y ha reforzado adicionalmente la seguridad de los procedimientos.
Una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de 14 estudios que compararon las THV de generación más antigua y más nueva indicaron que las THV de nueva generación tenían una mejor eficacia clínica y menos complicaciones posprocedimiento directamente en comparación con las THV de generación anterior, incluidas complicaciones vasculares importantes, sangrado importante, PVL significativa , insuficiencia renal aguda y mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el accidente cerebrovascular, el infarto agudo de miocardio y la implantación de nuevos marcapasos permanentes entre las THV de generación más antigua y más nueva.
Varias razones hacen que las THV de nueva generación sean más seguras y tengan menos complicaciones.
En primer lugar, los sistemas de administración de THV de nueva generación pueden administrar la válvula bioprotésica a través de un tamaño de vaina significativamente más pequeño, de hasta 14 Fr, lo que conduce a un riesgo sustancialmente menor de complicaciones vasculares en comparación con las THV de la generación anterior, que utilizan un tamaño de vaina más grande de hasta 28 Fr.
En segundo lugar, las THV de nueva generación, incluidas las válvulas Edwards SAPIEN-3 y Evolut Pro, tienen el desarrollo de un faldón exterior que puede ofrecer un mejor sellado, lo que resulta en un menor riesgo de PVL, que es un factor de riesgo común para la mortalidad a largo plazo en pacientes sometidos a TAVR.
Incluso en pacientes que desarrollan al menos una FPV moderada después de la TAVR, el estudio mostró que esta población tuvo una regresión de la FPV al año de seguimiento.
Además, las tasas de colocación de marcapasos disminuyeron con SAPIEN-3 y Evolut R, que desplegaron las válvulas a alturas de implantación más altas.
Se creía que esto causaba menos bloqueo auriculoventricular de alto grado que requería un marcapasos permanente.
Hay debates en curso y datos contradictorios sobre la comparación del riesgo de ictus entre las THV de nueva y antigua generación, ya que las tasas de ictus más bajas que siguen a las THV de nueva generación pueden ser secundarias al uso concomitante de sistemas de protección cerebral.
El género afecta significativamente el procedimiento y las tasas de complicaciones.
En pacientes sometidos a TAVR con THV de generaciones anteriores, se encontró que las mujeres, además de otros factores bien conocidos, como la edad avanzada, la obesidad, la enfermedad renal crónica, la enfermedad vascular periférica con calcificación significativa y la tortuosidad vascular, tenían un mayor riesgo de complicaciones vasculares.
Se encontró que a pesar del mejor perfil de seguridad de las THV de nueva generación, las disparidades de género en los resultados persisten con las THV de nueva generación, específicamente las complicaciones vasculares y los resultados a corto plazo.
De manera similar al uso de THV de primera generación, se pensó que las tasas más altas de complicaciones vasculares en pacientes femeninas estaban relacionadas con el diámetro del tamaño de la vaina utilizada durante el procedimiento y la mayor dificultad de la técnica debido a la anatomía vascular más pequeña, incluido el tamaño de la raíz aórtica.
El estudio de Barbanti et al. mostró que la inserción de una vaina más grande durante la TAVR transfemoral se asoció con un riesgo significativamente mayor de complicaciones vasculares.
Este hallazgo fue apoyado por Hayashida en al. quien describió que la relación entre la vaina y la arteria femoral era un predictor de complicaciones vasculares.
El diámetro arterial más pequeño en las mujeres puede dar lugar a una mayor relación entre la vaina y la arteria femoral, lo que dio lugar a las tasas más altas de complicaciones vasculares observadas en los datos publicados.
Aunque las THV de nueva generación se desarrollaron para ser más adecuadas para cuerpos femeninos con vainas de diámetros más pequeños desde los tamaños de vaina iniciales de 24–26 Fr a 14–16 Fr, aún se encontraron una tasa más alta de complicaciones vasculares entre las mujeres que se someten a TAVR con las más nuevas. THV de generación.
Esto sugiere que existen otros factores además del tamaño del introductor que contribuyen al riesgo de complicaciones vasculares por la TAVR.
Una buena planificación del sitio de acceso antes del procedimiento y el cierre del sitio de acceso, así como la consideración de un acceso alternativo si un abordaje femoral está en el límite de lo aceptable, podría reducir las tasas de complicaciones vasculares, especialmente en pacientes femeninas.
Con respecto a la mortalidad temprana, existen varias razones posibles para la tasa de mortalidad temprana más alta, pero no la mortalidad tardía, en pacientes de sexo femenino.
Aunque la tasa más alta de complicaciones perioperatorias, incluidas hemorragias y complicaciones vasculares, puede ser una de las explicaciones de las tasas de mortalidad temprana más altas, la evidencia sugiere que los riesgos de mortalidad son multifactoriales.
Se encontró que un mayor grosor de la pared ventricular, una cavidad sistólica del ventrículo izquierdo más pequeña y un tracto de salida estrecho con aceleración del flujo en mujeres se asociaron con tasas de mortalidad postoperatoria más altas en pacientes mujeres después del reemplazo de la válvula aórtica.
Además, una mayor prevalencia de hipertensión pulmonar (HP) en pacientes de sexo femenino podría ser uno de los factores de las mayores tasas de mortalidad temprana.
Alushi et al. informaron mayores riesgos de mortalidad a los 30 días después de TAVR en pacientes con HP residual (índice de riesgo 3,49, p < 0,001).
Kjonås et al. de manera similar, demostraron que la presión arterial pulmonar sistólica >60 mmHg era uno de los predictores independientes de mortalidad a los 30 días.
Independientemente de si los pacientes sobreviven al período perioperatorio y de 30 días, se encuentra que las mujeres tienen un pronóstico similar al de los hombres, si no mejor.
Se necesitan estudios con una duración de seguimiento más larga para validar si existe disparidad de género en el seguimiento después de un año.
Este estudio no estuvo exento de limitaciones.
En primer lugar, el metaanálisis fue impulsado principalmente por estudios observacionales no ajustados por factores de confusión.
Esto conlleva un riesgo de sesgo de confusión.
En segundo lugar, aunque varios estudios informaron diferencias de género en otros eventos adversos después de la TAVR, no se tuvieron datos suficientes para analizar otros eventos adversos, como hemorragia, accidente cerebrovascular e implantación de un nuevo marcapasos.
Con el perfil más seguro de TAVR con THV de nueva generación, esta revisión sistemática y metaanálisis revisaron peores resultados tempranos en el género femenino.
El género femenino se asoció con una mayor tasa de mortalidad temprana y complicación vascular después de TAVR con THV de nueva generación. No hubo diferencias entre sexos en la mortalidad tardía.
* Trongtorsak A, Thangjui S, Adhikari P, Shrestha B, Kewcharoen J, Navaravong L, Kanjanauthai S, Attanasio S, Saudye HA. Gender Disparities after Transcatheter Aortic Valve Replacement with Newer Generation Transcatheter Heart Valves: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Sci (Basel). 2023 May 9;11(2):33. doi: 10.3390/medsci11020033. PMID: 37218985; PMCID: PMC10204443.
