Diferencias sexuales en la composición y progresión de la placa coronaria
En un comentario Editorial publicado en la edición de noviembre de 2020 del JACC Cardiovascular Imaging, autores pertenecientes a la División de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, responden la pregunta acerca de si las diferencias de sexo en la composición y progresión de la placa coronaria ¿influirá en el manejo clínico?*, haciendo referencia a un estudio de investigación publicado en el mismo número de la revista**.
A pesar del uso generalizado de terapias médicas establecidas, la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sigue siendo la principal causa de mortalidad en tanto mujeres como hombres en la mayoría de los países desarrollados.
Durante las últimas dos décadas, una creciente evidencia ha demostrado diferencias sexuales en los perfiles de factores de riesgo cardiovascular, anatomía coronaria y fisiología. Existen algunas diferencias en la presentación clínica de la EAC sintomática en mujeres en comparación con los hombres. Hasta la fecha, -señalan los editorialistas-, pocos estudios han investigado las diferencias sexuales en la composición y morfología de la placa coronaria.
Un estudio de autopsia de pacientes que murieron después de una cirugía de revascularización coronaria reveló que las placas ateroscleróticas en las mujeres contenían significativamente más tejido fibroso celular en comparación con los hombres.
Estudios posteriores de ecografía intravascular en pacientes con síndrome intermedio (SCA) nos han demostrado que los hombres tienen más probabilidades de tener rotura de placa asociada con síntomas de aparición súbita en comparación con las mujeres, y que las mujeres pueden presentar rotura de placa así como placa. erosión y un curso indolente de síntomas anginosos.
También, curiosamente, varios estudios de imágenes multimodales han demostrado que a pesar de una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular entre los que presentan SCA, las mujeres tienden a tener menos lesiones no culpables, un área luminal más pequeña, calcio menos denso, volumen central necrótico y tejido fibrograso en comparación con hombres.
La presencia de fibroateroma delgado y la carga de placa no culpable se asocian más fuertemente con eventos cardíacos mayores en mujeres que en hombres.
Por un lado, estos conocimientos sugieren que, aunque el foco permanece en la carga general de placa, se justifica una comprensión más profunda de su arquitectura.
Por otro lado, existe una escasez de datos sobre el volumen de la placa (PV) y su composición diferencial y los procesos subyacentes que afectan la aterosclerosis entre las personas con CAD estable.
En los últimos años, la EAC no obstructiva y sus riesgos asociados, como la muerte cardíaca y el infarto de miocardio, se reconocen cada vez más como contribuyentes de eventos cardíacos adversos en las mujeres.
Las técnicas de angiografía invasiva como la tomografía de coherencia óptica y la ecografía intravascular se pueden utilizar para evaluar la presencia y gravedad de la EAC y la morfología de la placa, pero estas técnicas están limitadas por su naturaleza invasiva y, por lo tanto, no son aplicables para un uso clínico generalizado.
La angiografía por tomografía computarizada coronaria (ATC) proporciona información completa sobre la ubicación, la gravedad y las características de las placas ateroscleróticas y, dado el potencial para identificar la «placa vulnerable», se ha convertido en una herramienta de elección para comprender mejor las diferencias en la composición de la placa entre aquellos con CAD estable.
Un estudio temprano de ATC coronario sobre las características de la placa demostró diferencias de sexo en pacientes con EAC estable, con menor carga de placa, menos placa calcificada y mixta, y más placas no calcificadas en mujeres en comparación con hombres.
En el registro CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter), no hubo diferencias entre sexos en el valor predictivo de la estenosis y el calcio de las arterias coronarias para los eventos cardiovasculares adversos mayores.
Sin embargo, en un estudio posterior del mismo registro, hubo una interacción significativa entre el sexo y el estado del TCI no obstructivo, en el que las mujeres tenían un riesgo casi 80% mayor de eventos adversos mayores que los hombres; sin embargo, estas interacciones específicas del sexo no se observaron en otros patrones de placa no obstructiva.
Claramente, existe la necesidad de conocimientos más completos sobre la carga de placa y, especialmente, las diferencias arquitectónicas entre hombres y mujeres.
Los autores refieren al trabajo de Lee et al**. que informa sobre las diferencias de sexo en el VP coronario total y composicional al inicio del estudio y la diferencia en la tasa de progresión mediante el análisis de 1255 pacientes que se sometieron a ATC coronaria en serie de un registro observacional multinacional: el PARADIGM (Progresión de Ateresclerótica PlAque Determinado por estudio de imágenes de angiografía tomografía computarizada).
Se inscribieron pacientes que se sometieron a ATC coronaria seriada clínicamente indicada en un intervalo entre escaneos de 2 o más años de 13 sitios en 7 países entre 2003 y 2015, lo que brindó una oportunidad única para evaluar en serie las características, la composición y la progresión de la placa.
Entonces, ¿cuáles fueron los principales hallazgos del estudio?
Primero, hubo una diferencia dependiente de la edad y el sexo en el PV total y composicional, con las mujeres con PV total más bajo y PV calcificado y no calcificado en todos los deciles de edad.
A pesar de un perfil de riesgo cardiometabólico más desfavorable, las mujeres tenían más probabilidades de tener una menor carga de placa identificada como PV total.
En segundo lugar, el estudio proporcionó información detallada sobre la progresión de las características de la placa en los grupos de edad.
Los autores demostraron que existe un retraso de edad en la progresión del VP en las mujeres en la que se alcanzó uno de 100 mm3 a los 63 años en las mujeres y a los 54 años en los hombres.
Aunque la tasa de progresión general del PV total no difirió entre sexos, hubo más progresión en la carga de placa calcificada en las mujeres, mientras que la progresión de PV no calcificada fue predominante en los hombres.
En tercer lugar, entre las mujeres, en el seguimiento longitudinal se observó una prevalencia e incidencia más bajas de las características iniciales de la placa de alto riesgo (PRH por sus siglas en inglés), como remodelación, placas de baja atenuación y calcificación irregular.
Como se vio anteriormente en el estudio SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart), la presencia de características de placa vulnerable de alto riesgo en este estudio también fue directamente proporcional a la carga de placa subyacente, y una PRH más baja se asoció con una carga de placa más baja. en mujeres.
Estas diferencias sexuales en la carga y la composición de la placa aterosclerótica coronaria merecen un análisis más detallado.
Primero, ¿las diferencias de sexo en la arquitectura de la placa tienen algún significado pronóstico más allá de la carga total de placa?
Un análisis reciente del registro ICONIC (Incident COronary EveNts Identified by Computed Tomography) de pacientes principalmente estables informó que la placa de «alto riesgo» elevó el riesgo de SCA a 4 años de un paciente en un 60% (incluso cuando se controlan otros factores clínicos en un modelo multivariable).
Las implicaciones pronósticas de las características adversas de la placa coronaria en pacientes con sospecha de EAC se abordaron en un análisis post hoc en este ensayo SCOT-HEART.
Aunque las muertes por EAC e IM fueron 3 veces más frecuentes en pacientes con placas adversas, esta asociación no fue independiente de la puntuación de calcio arterial coronario (CAC), un sustituto de la carga total de placa.
Este estudio de Lee et al. no respalda que la HRP o la composición diferencial de la placa proporcionen una importancia pronóstica más allá de la carga de placa, como la puntuación CAC, que presenta una estimación reproducible y sólida de la cantidad total de placa (es decir, tanto calcificada como no calcificada); Demuestra consistentemente una fuerte asociación con los eventos adversos e identifica de manera confiable a aquellos que pueden beneficiarse más de las terapias preventivas.
Quizás la observación más importante y subestimada es que la EAC es una enfermedad dinámica con un flujo de alteraciones en la composición de la carga de placa que se ve afectado por los factores de riesgo clínicos y su control.
En segundo lugar, no está claro por qué los autores no informaron la asociación de la composición de la placa con las placas mixtas y los resultados cardíacos. Estudios previos han demostrado que las características adversas de la placa están fuertemente asociadas con isquemia y peores resultados.
Otros autores. informaron que las placas mixtas, en contraste con las placas calcificadas, tenían más probabilidades de estar asociadas con anomalías de la perfusión miocárdica. La carga de placa mixta es un predictor significativo de eventos adversos en las mujeres, y una mayor prevalencia de fibroateroma de capa fina, un marcador de vulnerabilidad de la placa, se observa con mayor frecuencia en las placas mixtas.
La asociación de las diferencias de sexo en la placa mixta y los resultados cardíacos habría sido informativa.
La tercera pregunta, y la más importante, es cómo o si esta información informará sobre la gestión médica de los pacientes. Las pautas actuales han indicado claramente el inicio temprano de estatinas en dosis moderadas a altas para aquellos con cualquier enfermedad aterosclerótica y la consideración de aspirina con carga de placa elevada como CAC> 100.
Sin embargo, no está claro si las características de la placa pueden (o deberían) proporcionar alguna información que lleve a considerar una intensidad diferencial en el manejo de la reducción de lípidos, o si la mera presencia de características de la placa de alto riesgo influirá en el inicio de terapias antiagregantes plaquetarias.
En conclusión, -consideran los autores del Editorial-, los investigadores deben ser aplaudidos por proporcionar otra perspectiva clave sobre los cambios longitudinales en la carga de placa y las características según el sexo que nos han eludido en el pasado.
El estudio actual proporciona claramente el impulso necesario para mejorar la comprensión composicional de las diferencias en la EAC entre hombres y mujeres que se deben llevar adelante con entusiasmo; sin embargo, al mismo tiempo, también se debe esperar pacientemente por más datos sobre cómo estos conocimientos pueden afectar la actual toma de decisiones médicas.
* Nasir K, Sharma G, Blumenthal RS. Sex Differences in Coronary Plaque Composition and Progression: Will it Influence Clinical Management? JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Nov;13(11):2397-2399. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.05.040. Epub 2020 Aug 19. PMID: 32828764.
