Diferencias sexuales en la fibrilación auricular
El investigador japonés Yasushi Mukai, que se desempeña en la División Cardiologia del Hospital Fukuoka de la Cruz Roja de Japón y en el Harvard Medical School, autor de numerosas publicaciones, es autor de un Editorial publicado en la edición del 25 de julio de 2022 del Circulation Journal, órgano oficial de la Japanerse Circulation Society, sobre el tema de las Diferencias sexuales en la fibrilación auricular*.
Señala Mukai que es bien sabido que existen diferencias sexuales significativas en la epidemiología de las arritmias cardíacas y las características electrofisiológicas del miocardio.
Numerosos estudios previos han indicado diferencias sexuales significativas en la epidemiología, fisiopatología y resultado terapéutico de la fibrilación auricular
En general, la FA es más prevalente en hombres que en mujeres en observaciones pareadas por edad, y esto es también es el caso en Japón.
Por el contrario, entre los pacientes con fibrilación auricular diagnosticada, las mujeres son más propensas a tener la forma persistente de fibrilación auricular al momento de la presentación, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular y, por lo tanto, un peor pronóstico.
Es importante destacar que el resultado de la ablación de la FA también difiere entre hombres y mujeres, con una tasa de recurrencia más alta en las mujeres.
Las razones de estas diferencias de sexo clínicamente importantes en la FA no están del todo claras; sin embargo, se ha informado que las mujeres son más propensas a tener sustratos proarrítmicos complejos y factores desencadenantes de la FA no relacionados con las venas pulmonares (VP).
El editorialista se refiere a que en esta edición del Journal, utilizando la base de datos de su estudio prospectivo anterior, a saber, el ensayo EARNEST-PVI, un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado y de no inferioridad que investigó la eficacia y seguridad del aislamiento de las venas pulmonares solo para la prevención de la recurrencia en comparación con la ablación extensa en pacientes con fibrilación auricular persistente. Sato y colaboradores probaron la hipótesis de que una estrategia de ablación extensa además del aislamiento de las VP puede ser más eficaz para las mujeres que para los hombres entre los pacientes con FA persistente.
Dado que la hipótesis fue rechazada inesperadamente en base a los resultados del estudio, los autores concluyeron que la superioridad de una estrategia de ablación extensa para la FA persistente fue consistente en ambos sexos.
Al igual que en estudios previos, las mujeres que se sometieron a la ablación de la FA eran mayores que los hombres, tendían a tener puntajes CHA2DS2-VASc más altos y tenían un tamaño de la aurícula izquierda más grande considerando diferencias en la altura y el peso corporales, todas ellas relacionadas con sustratos arritmogénicos más duros.
La mayoría de los grupos de ablación extensa entre hombres y mujeres se sometieron a ablaciones lineales adicionales y solo unos pocos (<20 %) se sometieron a ablaciones con electrograma auricular fraccionado complejo (CFAE).
Por lo tanto, los resultados favorables de los grupos de ablación extensa generalmente pueden atribuirse al efecto favorable de las ablaciones lineales tanto en hombres como en mujeres.
Sato et al. especularon que las ablaciones lineales podrían ejercer un efecto de bloqueo de respaldo a la línea de aislamiento de venas pulmonares (PVI) y, por lo tanto, fueron efectivas en hombres incluso si su sustrato arritmogénico auricular no era extenso, lo que puede haber disminuido las diferencias en el eficacia de las ablaciones extensas entre los sexos.
Otra posibilidad es que la ablación de CFAE haya suprimido los sustratos arritmogénicos, especialmente en mujeres, porque la ablación de CFAE se relacionó con una tasa de recurrencia más baja solo en mujeres, aunque el número de casos de ablación de CFAE entre mujeres fue pequeño.
No está clara la razón precisa del efecto comparable de la ablación extensa en ambos sexos en el estudio de Sato et al.
Cabe señalar que no se informaron ventajas de las estrategias de ablación extensa, especialmente para las mujeres, en los análisis de subgrupos de un ensayo clínico aleatorizado anterior (STAR-AF II) que evaluó la eficacia de las estrategias de ablación extensa.
Otro factor de confusión importante en el estudio de Sato et al es la alta prevalencia de desencadenantes que no se hallaban en VP en mujeres.
De hecho, los desencadenantes no PV fueron tres veces más prevalentes en mujeres que en hombres.
Se permitió mapear y extirpar desencadenantes no VP en el estudio, pero la inducción vigorosa y el mapeo de desencadenantes no VP pueden ser difíciles en un procedimiento. cuando se intentan ablaciones extensas del sustrato.
Esto puede favorecer más bien al grupo de PVI solo. De hecho, parece que más pacientes en el grupo de PVI solo tenían documentación y tratamiento de desencadenantes no PV entre hombres y mujeres, lo que puede haber afectado los resultados del estudio tanto en hombres como en mujeres.
Finalmente, se debe enfatizar nuevamente que hasta la fecha no se ha establecido una estrategia de ablación extensa más allá de la IVP para la FA persistente/recurrente independientemente del sexo.
Perspectivas futuras
Aún quedan por establecer estrategias de ablación orientadas al sexo para la FA a pesar de las diferencias fisiopatológicas significativas en la FA entre hombres y mujeres. desencadenantes o sustratos, afectan de manera diferente los resultados clínicos.
Se necesitan estudios futuros para aclarar este importante tema.
* Mukai Y. Sex Differences in Atrial Fibrillation. Circ J. 2022 Jul 25;86(8):1217-1218. doi: 10.1253/circj.CJ-21-1072. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35110430.
