Diferencias sexuales en las barreras para participar de programas de rehabilitación cardíaca
Un estudio transversal que analizó las diferencias de sexo en las barreras para participar de programas de rehabilitación cardíaca en el contexto de dichas desigualdades, fue llevado adelante por investigadores iraníes y canadienses y publicado en el BMC Cardiovascular Disorders del 29 de junio de 2023* será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Introducen el tema los autores, señalando que las enfermedades cardiovasculares son las cargas de enfermedad más comunes en todo el mundo, incluso en Irán.
La rehabilitación cardíaca (RC) es un modelo recomendado por las guías de prevención secundaria para mitigar este riesgo.
Por lo general, implica que los pacientes viajen al hospital dos veces por semana durante varios meses para un programa personalizado de ejercicio estructurado, control de factores de riesgo, así como asesoramiento psicosocial y de estilo de vida.
A pesar de los beneficios comprobados de la RC, estos servicios están muy infrautilizados, incluso cuando se comparan con otras recomendaciones de las guías. Además, ciertas subpoblaciones, a menudo las que más lo necesitan, tienen incluso menos probabilidades de acceder a dichos programas.
Por ejemplo, los metaanálisis revelan que es significativamente menos probable que las mujeres sean derivadas e inscritas, a pesar de que podría decirse que la mayor necesidad de muchos tratamientos clínicos (p. ej., más comorbilidades, menor capacidad funcional) y psicosociales (p. ej., depresión, nivel socioeconómico más bajo) ), y el beneficio demostrado en mujeres.
Sin embargo, ha habido un estudio desde entonces que mostró un mayor uso de RC en mujeres; Este estudio se llevó a cabo en Suecia, que es el quinto país con mayor igualdad de género del mundo, y los autores postulan en la discusión que esto puede explicar el hallazgo.
Las barreras a la participación en RC son de varios niveles: relacionadas con el sistema de salud (p. ej., falta de programas, costo), médicos (p. ej., falta de remisión), los centros de RC (p. ej., horario, ubicación), y a los propios pacientes (p. ej., falta de motivación).
Revisiones recientes identificaron 24 estudios que evaluaron las barreras de RC de las mujeres, que encontraron muchos de los mismos problemas anteriores, pero algunos que son más preponderantes o exclusivos de las mujeres (p. ej., dolor de ejercicio o fatiga, presencia de comorbilidades).
Sin embargo, muchos de estos estudios no incluyeron muestras masculinas como comparación, fueron cualitativos o no utilizaron una medida validada de barreras, tuvieron muestras pequeñas de mujeres y todos se realizaron en países «occidentales» donde la desigualdad de género es relativamente menor y, por lo tanto, las barreras pueden ser menos frecuentes.
Irán es un país con la quinta peor igualdad de género a nivel mundial según el Índice Global de Brecha de Género del Foro Económico Mundial (rango = 148) y, de hecho, es menos probable que las mujeres sean referidas y participen allí en programas de RC.
El propósito de este estudio fue comparar cuantitativamente las barreras de RC a la participación entre hombres y mujeres que fueron referidos a aquellos programas pero que no se inscribieron en este país.
En este estudio transversal, las barreras de RC se evaluaron a través de una entrevista telefónica en los no asistentes de la fase II desde marzo de 2017 hasta febrero de 2018 con la versión persa de la Escala de Barreras de Rehabilitación Cardíaca (CRBS-P por sus siglas en inglés).
Se utilizaron pruebas T para comparar puntuaciones, con cada una de las 18 barreras puntuadas sobre 5, entre hombres y mujeres.
357 (33,9%) de la muestra de 1053 eran mujeres, y eran mayores, menos educadas y menos empleadas que los hombres.
Las puntuaciones CRBS medias totales fueron significativamente mayores en las mujeres (2,37 ± 0,37) que en los hombres (2,29 ± 0,35; tamaño del efecto [ES] = 0,08, intervalo de confianza [IC]: 0,03–0,13; p < 0,001).
Las principales barreras de RC entre las mujeres fueron el costo (3,35; ES = 0,40, IC: 0,23–0,56; P < 0,001), los problemas de transporte (3,24; ES = 0,41, IC: 0,25–0,58; P < 0,001), la distancia (3,21; ES = 0,31, IC:0,15–0,48; P < 0,001), comorbilidades (2,97; ES = 0,49, IC:0,34–0,64; P < 0,001), baja energía (2,41; ES = 0,29, IC:0,18–0,41; P < 0,001), encontrar el ejercicio agotador o doloroso (2,22; ES = 0,11, IC: 0,02-0,21; P = 0,018) y mayor edad (2,27; ES = 0,18, IC: 0,07-0,28; P = 0,001).
Los hombres calificaron «ya hacen ejercicio en casa o en la comunidad» (2,69; ES = 0,23, IC: 0,1–0,36; P = 0,001),
Hay pocos estudios de barreras para RC fuera de los entornos occidentales de altos ingresos, y ninguno que sepamos evaluara cuantitativamente las diferencias de sexo en estas barreras utilizando una escala validada en una sociedad con menos igualdad de género.
En este primer estudio de este tipo en una muestra relativamente grande de no inscritos iraníes, las barreras clave fueron bastante consistentes con lo que se informa en la literatura más amplia (es decir, costo, distancia, transporte), y las diferencias de sexo fueron numerosas.
Las mujeres reportaron barreras significativamente mayores para la participación en los programas de RC que los hombres.
Los resultados pueden situarse en el contexto de la literatura. Hasta donde sabemos, las escalas CRBS y RC Enrollment Obstacles (CREO) son las únicas medidas cuantitativas validadas de las barreras para ser incluidos en programas de RC.
Luego de una revisión rápida de la literatura, solo se pudo identificar otro estudio que utilizó una de estas medidas para evaluar las diferencias de sexo en las barreras de RC, que se realizó en Canadá.
Allí, el contexto es diferente: Canadá ocupa el puesto 19 en el Índice Global de Brecha de Género, y la RC recibe un reembolso completo, incluidos los servicios domiciliarios ampliamente disponibles.
En ese estudio, no hubo diferencias significativas en las barreras RC totales, pero de manera similar a este estudio, hubo diferencias de sexo significativas para los elementos de barrera individuales, con algunas mayores en mujeres y algunas en hombres.
Por ejemplo, en ambos estudios, los hombres calificaron más que las mujeres que ya hacían ejercicio en casa o en la comunidad.
Si bien los hombres son generalmente más activos físicamente que las mujeres, debe educarse a todos los pacientes de que la RC es más que solo ejercicio y que los beneficios son excelentes.
Las principales barreras de las mujeres se pueden comparar y contrastar entre los estudios.
En ese otro estudio canadiense sobre la barrera de la diferencia de sexo, las principales barreras de las mujeres no eran logísticas como lo eran aquí, sino que no sabían sobre la existencia de programas de RC (este elemento no se incluyó en la traducción;) o siendo alentados por su médico (este artículo estaba redactado de manera algo diferente en la traducción) fueron los mejores; sin embargo, encontrar el ejercicio agotador o doloroso y ya hacer ejercicio en casa también fueron grandes barreras en ambos estudios.
Esto sugiere que, en un entorno de bajos recursos, las barreras logísticas son primordiales, al igual que la mala salud de las mujeres.
La mayoría de las mujeres estaban desempleadas (por lo que las responsabilidades laborales eran una barrera mayor en los hombres que en las mujeres) y, por lo tanto, no tenían ingresos independientes, por lo que los costos de las sesiones de RC y los costos indirectos como el transporte al centro de RC eran barreras importantes.
Las mujeres carecían de independencia financiera para pagar el transporte o tener un vehículo personal.
Y en la provincia iraní donde se llevó a cabo el estudio solo hay este centro de RC, por lo que la distancia fue un problema.
Con respecto a las diferencias de sexo, de manera similar entre estos dos únicos estudios de diferencias de sexo en las barreras de RC, las mujeres calificaron el transporte más alto, pero también percibieron el ejercicio como agotador o doloroso y las comorbilidades como barreras más altas que los hombres.
Muchos estudios han documentado la menor capacidad funcional de las mujeres al ingresar a RC, así como sus comorbilidades musculoesqueléticas y otras que pueden dificultar su plena participación, pero en la mayoría de los casos en realidad también mejoran.
Finalmente, con respecto a las diferencias de sexo contrariamente a este estudio, en el estudio canadiense y otros, las mujeres también calificaron las obligaciones familiares más altas que los hombres.
Una de las posibles razones de la falta de diferencia en esta barrera entre hombres y mujeres en este estudio puede ser que muchos hombres estaban jubilados y, por lo tanto, dedicaban más tiempo a las responsabilidades del hogar y al cuidado de la familia.
Otra razón para esta diferencia puede ser que los hijos de las mujeres habían crecido y, como no estaban trabajando, percibían menos conflictos relacionados con este rol de vida.
Una revisión de las barreras de RC de las mujeres y las soluciones asociadas arroja luz sobre las posibles estrategias para superar estas barreras.
Muchas de las soluciones se centran en el proceso de derivación en sí mismo y en su automatización, incluida una discusión alentadora con los pacientes, que existe en este centro pero que podría reforzarse.
Una actualización reciente de la revisión Cochrane sobre intervenciones para aumentar la utilización de RC también sugiere que los modelos basados en el hogar podrían funcionar.
De hecho, desde la pandemia de COVID-19 se ha iniciado un modelo a domicilio, vía telefónica con seguimiento gratuito.
Ofrecer RC «enfocado en las mujeres» también puede aumentar la utilización, y que ya se ofrece en el centro en estudio (es decir, es solo para mujeres), aunque puede justificarse una mayor adaptación para satisfacer mejor las necesidades femeninas.
Por ejemplo, la reciente guía de práctica clínica del Consejo Internacional de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular sobre este tema recomienda una cuidadosa atención a las comorbilidades, así como a los sentimientos de dolor y fatiga al desarrollar, iniciar y progresar en las prescripciones de ejercicio para ellas.
Finalmente, en un esfuerzo por cambiar el campo de la evaluación de las barreras a la mitigación de las mismas, el CRBS ahora está disponible en línea en varios idiomas para que lo completen los pacientes, y se brindan estrategias para abordar las barreras mejor calificadas (https://globalcardiacrehab. com/Para-Pacientes ).
Ahora se está probando el valor de las respuestas y buscando optimizarlas para que sean aplicables en una amplia gama de entornos, y luego se probará el impacto en la utilización.
Sin embargo, en última instancia, deben abordarse todos los niveles en juego: no solo el nivel del paciente, sino aumentar la capacidad (es decir, el nivel del sistema de salud), garantizar la remisión (es decir, el nivel del médico) y optimizar la accesibilidad de los programas (es decir, el nivel del centro).
Se requiere precaución al interpretar estos resultados, ya que se detectaron ciertas limitaciones.
En primer lugar, el presente estudio se llevó a cabo en un solo centro, por lo que no se conoce la generalización a otros, incluidos aquellos en otros entornos musulmanes de bajos recursos y con desigualdad de género.
Se justifica la investigación futura en otros entornos similares.
En segundo lugar, se desconoce si intervino el sesgo de respuesta o de selección, ya que los motivos de la disminución de la participación no se recopilaron de los pacientes que no dieron su consentimiento.
En tercer lugar, podría haber un error aumentado debido a múltiples comparaciones.
Finalmente, debido a la naturaleza del diseño del estudio, no se pueden sacar conclusiones causales.
Concluyen los autores que en este contexto desigual de género y de menores recursos, las mujeres tuvieron barreras para realizar RC significativamente mayores que los hombres, y la naturaleza de sus barreras difiere de las de las mujeres en entornos de mayores recursos.
Sus mayores barreras entre las mujeres fueron factores logísticos (distancia, costo y problemas de transporte) y comorbilidades/estado funcional (como encontrar el ejercicio como agotador o doloroso, bajo nivel de energía, problemas de salud y edad avanzada).
Se deben considerar modelos alternativos, como la RC en el hogar, para pacientes que tienen tales barreras logísticas.
Superar las barreras de costos y transporte requiere que las mujeres cuenten con más recursos económicos.
Finalmente, se debe informar a los pacientes que sus prescripciones de ejercicio de rehabilitación se adaptarán en función de su estado funcional, comorbilidades y preferencias.
* Firoozabadi MG, Mirzaei M, Grace SL, Vafaeinasab M, Dehghani-Tafti M, Sadeghi A, Asadi Z, Basirinezhad MH. Sex differences in cardiac rehabilitation barriers among non-enrollees in the context of lower gender equality: a cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Jun 29;23(1):329. doi: 10.1186/s12872-023-03331-7. PMID: 37386414; PMCID: PMC10311813.
