Diferencias sexuales en los resultados de PCI en la oclusión arterial total crónica
En la edición de abril de 2023 de Cardiovascular Revascularization Medicine, investigadores británicos, de EEUU y Polonia publicaron un ensayo que evaluó las diferencias de sexo en el perfil clínico y el resultado después de la intervención coronaria percutánea para la oclusión arterial total crónica*, el que será comentado en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Las oclusiones totales crónicas (OTC) representan un subconjunto importante y distinto de las lesiones de las arterias coronarias , presentes en hasta el 20 % de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria .
Los estudios informaron previamente que la intervención coronaria percutánea (PCI) exitosa de las lesiones de la OTC se asocia con un mejor control de la angina, una mejoría en la calidad de vida y la función sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con la PCI de la OTC fallida.
Si bien la mayoría de los pacientes con OTC se tratan con tratamiento médico óptimo (TMO), una proporción considerable de estos pacientes recibirá PCI (10-22 %) o revascularización quirúrgica (22-60 %) .
CTO PCI es un área de rápida evolución en cardiología intervencionista , con tasas de éxito de >90 % en centros experimentados gracias a la continua innovación tecnológica y de procedimientos.
Hace tiempo que se sabe que existen disparidades de sexo en los resultados de la PCI.
En un análisis de datos agrupados a nivel de paciente publicado recientemente de 32 877 pacientes de 21 ensayos aleatorizados de PCI, las mujeres tuvieron tasas significativamente más altas de MACE, revascularización de la lesión diana provocada por isquemia ( pero no muerte) en comparación con los hombres a los cinco años de seguimiento después del procedimiento índice .
No se ha estudiado bien si tales disparidades de sexo existen en CTO PCI. Sólo unos pocos estudios pequeños han informado resultados basados en el sexo después de la PCI de la OTC con resultados contradictorio.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 780 pacientes que recibieron PCI por al menos una OTC, ambos sexos tuvieron tasas de éxito del procedimiento y complicaciones hospitalarias similares .
Por el contrario, otros estudios han demostrado que las mujeres tenían una EAC menos compleja pero sufrieron más complicaciones del procedimiento y eventos hemorrágicos que requirieron transfusión .
Por lo tanto, se buscó investigar las características clínicas, las complicaciones del procedimiento y el resultado adverso intrahospitalario en pacientes con angina estable que se sometieron con éxito a PCI de OTC estratificados por sexo, en una gran cohorte nacional no seleccionada de la base de datos de PCI de la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular (BCIS).
Se creó una cohorte longitudinal (2006-2018, n = 30 605) de pacientes con angina estable que se sometieron a PCI de OTC en la base de datos de la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular (BCIS).
Los datos clínicos, demográficos, de procedimiento y de resultados se analizaron en dos grupos estratificados por sexo: hombres (n = 24.651), mujeres (n = 5954).
Las pacientes del sexo femenino eran de mayor edad (68 vs 64 años, p < 0,001), tenían mayor prevalencia de diabetes mellitus (DM), hipertensión (HTA) y accidente cerebrovascular previo.
Utilización de ultrasonido intravascular (IVUS), stents liberadores de fármacos (DES), el acceso radial o dual y las estrategias habilitadoras durante la PCI de la OTC fueron mayores en los pacientes masculinos que en los femeninos.
Tras el análisis multivariable, no hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (odds ratio ajustado [OR]): 1,40, IC del 95 %: 0,75–2,61, P = 0,29) ni en eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) (OR ajustado: 1,01). , IC del 95 %: 0,78–1,29, P = 0,96).
Las tasas brutas y ajustadas de complicaciones del procedimiento (OR ajustada: 1,37, IC del 95 %: 1,23–1,52, P < 0,001), perforación de la arteria coronaria (OR ajustada: 1,60, IC del 95 %: 1,26–2,04, P < 0,001) y sangrado (OR ajustado: 2,06, IC del 95 %: 1,62–2,61, P < 0,001) fueron mayores en las mujeres que en los hombres.
Este análisis nacional de más de 30 000 procedimientos de PCI para OTC realizados entre 2006 y 2018 mostró que las mujeres que se sometieron a PCI para OTC eran mayores, tenían una prevalencia más alta de DM e hipertensión, pero una prevalencia más baja de una ICP previa, CABG y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con hombres.
La utilización de estrategias habilitadoras que son sustitutos de la complejidad de la CTO se usó con mayor frecuencia en los hombres.
Las probabilidades brutas y ajustadas de complicaciones del procedimiento, perforación de la arteria coronaria y hemorragia mayor intrahospitalaria fueron mayores en mujeres que en hombres, aunque hubo un riesgo similar de mortalidad hospitalaria y MACCE entre las dos cohortes.
Este análisis sugiere la persistencia de disparidades de sexo en los resultados hospitalarios en este complejo grupo de pacientes.
Estudios previos también informaron que las mujeres que se someten a PCI para OTC son mayores, tienen una mayor prevalencia de DM e hipertensión, pero es menos probable que hayan tenido PCI, IM y CABG previos y disfunción sistólica ventricular izquierda grave .
Sin embargo, existen datos contradictorios sobre la asociación entre el sexo y las complicaciones del procedimiento y los resultados adversos después de la PCI de la OTC.
En un estudio de pacientes con PCI de OTC de 2002 (17 % mujeres), los hombres tenían una mayor prevalencia de EAC multivaso (83 % frente a 74 %, P < 0,001), longitud de OTC > 20 mm (77 % frente a 71 %, P = 0,01) y uso de un abordaje retrógrado (25 % vs 18 %, P – 003).
A pesar de que las mujeres tenían lesiones menos complejas en este estudio, sufrieron más complicaciones de procedimiento (3 % frente a 1 %, P = 0,01) y eventos hemorrágicos que requirieron transfusión (2 % frente a 0,4 %, p = 0,04), lo cual se ha confirmado en nuestro estudio.
En un análisis de 1000 pacientes con PCI de OCT del registro OPEN-CTO de 12 centros de EE. UU., las puntuaciones de J-CTO y la estrategia para cruzar las lesiones de OTC fueron similares en ambos sexos.
Sin embargo, la longitud media de la lesión de la OTC (58 mm frente a 62 mm; p = 0,05), el volumen de contraste (243 ml frente a 266 ml, P = 0,04) y la dosis de radiación (17 288 cGy/cm 2 frente a 17 576 cGy/cm 2 , P < 0,001 ) fueron significativamente menores en mujeres que en hombres.
Las complicaciones del procedimiento, como la perforación de la arteria coronaria, el shock cardiogénico , la nefropatía por medio de contraste y el sangrado gastrointestinal , fueron estadísticamente similares en ambos sexos
Al año de seguimiento, los resultados del estado de salud, incluidos angina, calidad de vida y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), fueron similares en ambos sexos.
Por el contrario, un estudio observacional de 1343 pacientes encontró que, a pesar de las puntuaciones J-CTO similares en ambos sexos, había una tendencia no significativa hacia una mayor perforación coronaria (5,7 % frente a 3,5 %, P – 0,14) y taponamiento cardíaco (0,5 % frente a 0,4 %, P – 0,89) en mujeres .
Además, Guelker y sus colegas no informaron diferencias significativas en las complicaciones hospitalarias entre mujeres y hombres (8,4 % frente a 8,1 %, P – 0,9) en 780 pacientes consecutivos (16 % mujeres) que se sometieron a PCI de OTC en los Países Bajos entre 2010 y 2015 .
Finalmente, en otro estudio de 1271 pacientes, las mujeres eran mayores pero menos propensas a someterse a CABG con puntajes J-CTO similares pero tenían más complicaciones, incluidas perforación y hemorragia retroperitoneal .
Sin embargo, todos estos estudios están limitados por tener lugar en centros PCI CTO muy especializados, con operadores de CTO de gran volumen y todos tienen tamaños de muestra pequeños, lo que limita el poder estadístico para obtener resultados significativos y realizar análisis multivariable.
Sin embargo, un tema común es que, a pesar de que las pacientes femeninas son consistentemente mayores que los hombres, tenían una CAD menos avanzada pero mayores complicaciones de procedimiento.
El análisis actual se basa en datos nacionales de todos los centros de PCI en Inglaterra y Gales y el gran número de pacientes permite suficiente poder estadístico para evaluar los resultados clínicos entre sexos.
Observamos una subrepresentación de pacientes mujeres sometidas a procedimientos de OTC por angina estable.
Este análisis temporal para evaluar la práctica anual mostró que la proporción de pacientes mujeres que se sometieron a recanalización de la OTC permanece casi sin cambios.
Estos hallazgos son consistentes con los datos publicados previamente.
Los datos de registros anteriores muestran que las mujeres representan aproximadamente el 30 % de todos los pacientes tratados mediante PCI y el 25-28 % de los procedimientos de PCI de angina estable, mientras que la proporción de mujeres en los registros de PCI de OTC oscila entre el 14 y el 23 % .
La edad avanzada, la presencia de más condiciones comórbidas, la fragilidad y la percepción de que las mujeres tienen un mayor riesgo de complicaciones en el procedimiento pueden impedir que algunos cardiólogos intervencionistas ofrezcan ICP para OTC en pacientes femeninas.
Estas diferencias en la utilización de PCI para la OTC en mujeres sugieren que existen sesgos sistemáticos con una necesidad insatisfecha significativa, particularmente en mujeres con angina mal controlada a pesar de la terapia médica óptima.
Se observaeon probabilidades ajustadas más altas de complicaciones perioperatorias, como sangrado mayor, perforación coronaria e insuficiencia renal, durante los procedimientos de PCI para OTC realizados en pacientes femeninas.
El sangrado es una de las complicaciones perioperatorias importantes que se observan durante los procedimientos de PCI.
Un análisis previo de la OTC mostró que las complicaciones en el sitio de acceso fueron más frecuentes en el acceso femoral en comparación con el radial (1,5 % frente a 0,5 %, P < 0,001) y se asociaron con un aumento significativo de la transfusión (8 % frente a 0,1 %, P < 0,001) , complicaciones coronarias de procedimientos (17,3 % frente a 5,8 %, P < 0,001), hemorragia mayor (8,4 % frente a 0,3 %, P < 0.[24] .
A pesar de los beneficios del acceso radial, sigue habiendo una aceptación menor de este enfoque en las mujeres .
Las razones de algunas de estas diferencias pueden ser difíciles de evitar incluso para operadores experimentados. Las mujeres tienen una mayor tasa de fracaso del acceso radial debido al tamaño relativamente pequeño de la arteria radial y su mayor riesgo de espasmo .
Los procedimientos de OTC a menudo requieren catéteres guía de gran calibre (7/8 French) para acomodar más complementos del procedimiento, lo que no siempre es posible en las mujeres debido al tamaño general más pequeño de la arteria radial.
Las diferencias relacionadas con el género y el sexo en el riesgo de hemorragia están bien descritas .
Los datos del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) mostraron que las mujeres experimentaron un 43 % más de riesgo relativo de hemorragia durante la hospitalización en comparación con los hombres .
Este mayor riesgo de sangrado en las mujeres podría deberse en parte a la dosificación inadecuada de los agentes antitrombóticos , con una falta de ajuste al peso corporal.
Por lo tanto, se debe prestar especial atención al peso corporal y los antitrombóticos que deben ajustarse al peso.
Es importante señalar que la inhibición más potente del receptor P2Y12 con prasugrel y el ticagrelor se asoció con mayores riesgos de hemorragia relacionada con la PCI en pacientes femeninos que en pacientes masculinos, lo que indica que estos inhibidores del receptor P2Y12 deben evitarse en el contexto de la PCI electiva. Otros mecanismos también pueden contribuir al aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas en las mujeres.
Se han informado diferencias específicas de sexo y cambios posmenopáusicos en la coagulación y la fibrinólisis , lo que puede dar lugar a una mejor respuesta a los anticoagulantes y al exceso de sangrado concomitante .
El mayor riesgo de perforación coronaria observado en las mujeres también puede relacionarse con los efectos vasculares de la hormona estrógeno en el árbol arterial que contribuyen a la fragilidad arterial y una mayor propensión a la perforación coronaria.
Las mujeres que se someten a procedimientos de OTC generalmente son mayores y, por lo tanto, tienen más probabilidades de tener enfermedad coronaria calcificada que aumenta el riesgo de perforación coronaria, pero también tienen menos probabilidades de tener imágenes intravasculares., lo que podría traducirse en una enfermedad calcificada infradiagnosticada, con unde stent menos preciso, lo que aumenta la propensión a las perforaciones.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, no fue un estudio aleatorizado y los datos se extrajeron de un registro nacional de PCI y tiene todos los sesgos intrínsecos atribuidos a este tipo de diseño de estudio.
En segundo lugar, las complicaciones intraoperatorias y posteriores al procedimiento son autoinformadas y no obtienen una adjudicación formal y, por lo tanto, están sujetas al sesgo de notificación.
Sin embargo, los datos del BCIS se utilizan para informes de resultados de consultores individuales informados públicamente, y se solicita a todos los centros y a todos los operadores que validen su análisis de datos informados públicamente, por lo que existe un proceso mediante el cual los datos se vuelven a examinar y verificar, aunque no de forma independiente.
Además, este sesgo debería aplicarse a ambos sexos por igual y es poco probable que el sesgo de notificación sistemática afecte más a un sexo que al otro.
En tercer lugar, el conjunto de datos del BCIS no t registre la complejidad de las lesiones de la OTC según los sistemas de puntuación modernos (J-CTO o RECHARGE).
En cuarto lugar, la base de datos del BCIS no registra datos sobre el tiempo del procedimiento, la dosis de radiación y el volumen de contraste durante los procedimientos de PCI de la OTC.
En quinto lugar, el conjunto de datos del BCIS no captura los resultados clínicos posteriores al alta y los datos de seguimiento a largo plazo no están disponibles para la cohorte actual.
Finalmente, a pesar del sólido análisis multivariable, existe la posibilidad de que los factores de confusión no medidos contribuyan a estos hallazgos.
Este estudio demuestra que aproximadamente uno de cada cinco procedimientos PCI de OTC se realizó en pacientes mujeres en la práctica intervencionista contemporánea en el Reino Unido.
Las mujeres que recibieron CTO PCI eran mayores, tenían un perfil de factores de riesgo clínico diferente, CAD menos avanzada y procedimientos menos complejos en comparación con los hombres.
Se observaron mayores probabilidades ajustadas y no ajustadas de complicaciones del procedimiento, perforación de la arteria coronaria y sangrado mayor cuando la PCI de la OTC se realizó en mujeres.
Sin embargo, los criterios de valoración clínicos de MACCE y muerte fueron similares entre los dos sexos.
* Shoaib A, Sharma V, Spratt JC, Wilson S, Hussain ST, Velagapudi P, Siller-Matula JM, Rashid M, Ludman P, Cockburn J, Kinnaird T, Mamas MA; British Cardiovascular Intervention Society (BCIS); National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (NICOR). Sex Differences in Clinical Profile and Outcome After Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusion. Cardiovasc Revasc Med. 2023 Apr;49:34-41. doi: 10.1016/j.carrev.2022.12.005. Epub 2022 Dec 16. PMID: 36549927.
