Diferencias sexuales en prevención secundaria después de la ocurrencia de eventos coronarios
Investigadores noruegos realizaron un estudio randomizado y controlado que se propuso analizar las diferencias de sexo en el seguimiento preventivo secundario después de la ocurrencia de eventos coronarios y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 14 de septiembre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders*; la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy estos hallazgos
Introduciendo el tema los autores hacen referencia a que las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo una de las principales causas de muerte en Europa y representan el 45% de las muertes de mujeres y el 39% de las muertes de hombres.
Asimismo comentan que muchos pacientes con ECV experimentan repetidos eventos.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA)/Colegio Americano de Cardiología (ACC) han publicado guías detalladas sobre la prevención primaria y secundaria de dichas ECV.
Sin embargo, grandes estudios han demostrado que persiste una brecha entre las guías y el logro de los objetivos recomendados.
Además, -señalan-, las tasas de mortalidad cardiovascular son más altas en mujeres que en hombres.
Varios estudios han revelado que las mujeres pueden tener síntomas y hallazgos clínicos menos claros de infarto agudo de miocardio (IM), esperar más tiempo para recibir tratamiento, someterse con menos frecuencia a evaluaciones invasivas y se les prescribió menos medicación profiláctica secundaria al alta hospitalaria después de un IM agudo en comparación con los hombres.
Algunos estudios de registro han indicado una evaluación de factores de riesgo más baja para la prevención secundaria en mujeres que en hombres, especialmente en el ámbito de atención primaria, pero aún no está claro si la diferencia en el tratamiento agudo se refleja en un tratamiento preventivo secundario más deficiente.
El objetivo del presente subanálisis de un ensayo controlado aleatorio prospectivo de seguimiento hospitalario versus seguimiento en atención primaria fue investigar las diferencias de sexo en el logro de objetivos preventivos secundarios después de un infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea (ICP) y bypass aortocoronario (CABG).
Este estudio fue un subanálisis de un ensayo controlado aleatorio de seguimiento preventivo secundario en el hospital versus en la atención primaria en el Hospital Sorlandet, Noruega, 2007-2022 e incluyó a ambos grupos.
El resultado principal fue el logro de los objetivos del tratamiento dos años después del evento índice.
La supervivencia libre de eventos se calculó basándose en la combinación de mortalidad, intervención coronaria, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio durante el seguimiento.
Los participantes fueron seguidos durante hasta 10 años después del evento inicial a través de consultas ambulatorias.
En total, 337 mujeres y 1203 hombres fueron elegibles para el estudio.
Debido a la pérdida de seguimiento durante los primeros dos años después del evento coronario original, 106 (7%) participantes fueron excluidos de análisis adicionales (53% retirada del consentimiento, 12% muerte y 35% otras causas), dejando 307 (21% ) mujeres y 1127 (79%) hombres.
Después de dos años de seguimiento no se encontraron diferencias entre mujeres y hombres en el logro de los objetivos de presión arterial (61% vs. 59%; p = 0,57), objetivos de colesterol LDL (64% vs. 69%; p = 0,15) , objetivo de HbA1c en pacientes con diabetes (49% vs. 45%; p = 0,57), no fumadores (79% vs. 81%; p = 0,34), dietas saludables (14% vs. 13%, p = 0,89 ), actividad física (55% vs. 58%; p = 0,38), uso de ácido acetilsalicílico (93% vs. 94%; p = 0,39) y uso de terapia hipolipemiante (92% vs. 94%; p = 0,15).
Después de una mediana de seguimiento de 5,0 [DE 3,2] años, no hubo diferencias entre mujeres y hombres con respecto al criterio de valoración compuesto (89 [30,0%] frente a 345 [30,6]; p = 0,58), y la supervivencia libre de criterio de valoración compuesto sí lo hizo: no difieren entre mujeres y hombres (HR de seguimiento hospitalario para mujeres versus hombres, 0,87, IC del 95% 0,62–1,23; p = 0,44 y HR del servicio de atención primaria para mujeres versus hombres 0,95, IC del 95% 0,69–1,31; p = 0,78).
Este subanálisis de un ensayo controlado aleatorio no mostró diferencias de sexo significativas en el logro de objetivos preventivos secundarios para los factores de riesgo cardiovascular y el uso de medicamentos o para la supervivencia libre de criterios de valoración compuestos después de un IM, PCI o CABG.
No se encontraron diferencias de sexo entre los pacientes con seguimiento hospitalario y los pacientes con seguimiento en el servicio de atención primaria.
Las diferencias de sexo en la presentación y el tratamiento del síndrome coronario agudo están bien descritas, pero no bien comprendidas.
Las guías internacionales no distinguen entre mujeres y hombres en sus recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad coronaria.
Sin embargo, las mujeres y los hombres con IM pueden tener diferentes factores de riesgo, anatomía de las arterias coronarias y comorbilidades.
Los mecanismos subyacentes del IM pueden diferir en mujeres y hombres.
La inflamación, la disfunción endotelial, los trastornos del tejido conectivo, el vasoespasmo coronario y la disección espontánea de la arteria coronaria pueden desempeñar un papel más importante en las mujeres.
Una mayor comorbilidad en las mujeres también puede ayudar a explicar algunas de las diferencias de sexo en el tratamiento hospitalario.
Hyun y col. y Lee et al. han descrito un menor uso de medicación preventiva secundaria y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos importantes después del síndrome coronario agudo en mujeres australianas en comparación con sus homólogos masculinos.
Estas diferencias de sexo no fueron confirmadas en este estudio.
Sin embargo, el mismo reveló un potencial de mejora en la tasa general de logro de los objetivos de tratamiento tanto para mujeres como para hombres.
Entre el 20% y el 40% de los participantes con seguimiento hospitalario no alcanzaron el objetivo de tratamiento para la presión arterial y el colesterol LDL.
El cumplimiento de las guías fue aún menor en el grupo de seguimiento de atención primaria.
La mayoría de los pacientes no alcanzaron los objetivos de tratamiento para los factores del estilo de vida, índice de masa corporal, dieta saludable y actividad física.
Sólo uno de cada tres fumadores deja de fumar. Para los factores de estilo de vida, el análisis no reveló diferencias entre el seguimiento hospitalario y de atención primaria.
Se encontraron razones para enfatizar la importancia del cumplimiento de las pautas preventivas secundarias de la ESC,
Alrededor del 30% de todos los participantes experimentaron un nuevo evento cardiovascular importante (MACE) durante el período de seguimiento (media de 5 años).
Esto reitera la importancia de mejorar el tratamiento preventivo secundario después de un infarto de miocardio, una ICP y/o una CABG.
Las principales fortalezas de esta investigación son la inclusión de pacientes con seguimiento tanto hospitalario como en atención primaria y la baja proporción de abandonos.
Se supone que el sesgo de selección debido al nivel socioeconómico es mínimo, dado que los costos de los pacientes en Noruega son bajos y la disponibilidad de servicios de atención médica es independiente del nivel de ingresos.
Si los factores educativos u otros contribuyen a algún grado de sesgo de selección, se requiere un análisis de las características de los pacientes entre aquellos que rechazaron participar en el estudio, que no estuvo disponible para los autores.
Los efectos de la concordancia/discordancia de género entre proveedor de atención médica y paciente sobre las opciones de tratamiento y los resultados han sido cuestionados en varios estudios, pero los datos son escasos y los resultados están lejos de ser concluyentes e inequívocos.
No se han examinado específicamente los posibles efectos de concordancia o discordancia de género, ya que en el estudio solo participaron enfermeras y los objetivos del tratamiento fueron determinados exclusivamente por las pautas actuales, aunque permitieron un enfoque individual en la elección de la terapia médica.
Esta observación estuvo limitada a un hospital y un número limitado de participantes.
Por lo tanto, la generalización de los hallazgos debe hacerse con gran cautela.
El tabaquismo, los hábitos alimentarios, la cantidad de ejercicio y el uso de medicamentos fueron autoinformados y probablemente se vieron afectados por un sesgo de notificación.
Los resultados del estudio también pueden verse influenciados por una proporción menor de mujeres que de hombres que participaron en el estudio.
Los autores suponen que el diseño abierto del estudio implica conciencia de participación, lo que podría haber influido en el comportamiento de los participantes.
También faltó una visión general del número de consultas y medidas de tratamiento en el servicio de atención primaria.
Como conclusiones, los autores señalan que aunque no se observaron diferencias de sexo en el logro de los objetivos del tratamiento para la prevención secundaria y los resultados después de un evento coronario, muchos pacientes no alcanzaron los objetivos del tratamiento preventivo secundario y experimentaron un nuevo evento cardiovascular importante en unos pocos años.
En sintesis, se deben realizar mayores esfuerzos para mejorar el tratamiento de hombres y mujeres con enfermedad coronaria.
* Kaldal A, Tonstad S, Jortveit J. Sex differences in secondary preventive follow-up after coronary heart events. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Sep 14;23(1):459. doi: 10.1186/s12872-023-03483-6. PMID: 37710178; PMCID: PMC10502978.
