Diferencias étnicas y de edad en la aparición de diabetes y complicaciones CV
Autores canadienses publicaron en la edición del 4 de septiembre de 2023 del Cardiovascular Diabetology los resultados de un estudio de cohorte poblacional que analizó las diferencias étnicas en la asociación entre la edad en el momento del diagnóstico de diabetes y el riesgo de complicaciones cardiovasculares*.
Estas reflexiones serán comentadas hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
La diabetes de inicio joven (definida aquí como edad en el momento del diagnóstico <40 años) se asocia con un mayor riesgo cardiovascular en comparación con la diabetes de inicio habitual (edad en el momento del diagnóstico ≥ 40 años).
En un análisis basado en registros de la población sueca, las personas con diabetes de inicio joven tenían más del triple de riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares que aquellos con diabetes de inicio habitual en comparación con personas de la misma edad sin diabetes [cocientes de riesgo: inicio joven, 3,47 (3,09–3,90); inicio habitual (edad en el momento del diagnóstico 51 a 60 años) 1,69 (1,64 a 1,74).
Se han informado de forma independiente asociaciones similares con complicaciones cardiovasculares y de otro tipo en los EE. UU., Hong Kong, Australia y otras poblaciones.
Sin embargo, no está claro si la asociación entre la diabetes de inicio joven y el riesgo cardiovascular varía según el origen étnico, ya que los metaanálisis y las comparaciones sistemáticas entre estas poblaciones se han visto limitados por una heterogeneidad sustancial (I 2 ≥ 48%) probablemente derivada de diferencias en los sistemas de atención de salud entre países.
Las diferencias fenotípicas en la diabetes entre etnias podrían influir en el riesgo cardiovascular de manera diferente según las edades.
Por ejemplo, las poblaciones chinas y del sur de Asia con diabetes tienen edades más jóvenes en el momento del diagnóstico y mayores tendencias hacia la deficiencia de insulina y un índice de masa corporal bajo o normal que las poblaciones europeas con diabetes.
De acuerdo a estas observaciones, se realizó un estudio de cohorte poblacional en Ontario, Canadá, para examinar las diferencias étnicas (chinas, del sur de Asia, población general) en la asociación entre la edad en el momento del diagnóstico y el riesgo de complicaciones cardiovasculares entre personas con diabetes en comparación con personas comparables sin diabetes.
La hipótesis de los investigadores fue que existe una interacción significativa entre el origen étnico y la edad en el momento del diagnóstico.
De acuerdo a ello. se examinaron las diferencias étnicas en la asociación entre la edad en el momento del diagnóstico de diabetes y el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Como quedó expresado. se realizó un estudio de cohorte poblacional en Ontario, Canadá, entre personas con diabetes e individuos emparejados sin diabetes (2002-18).
Se ajustaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox para determinar las asociaciones de la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico (chino, sur de Asia, población general) con complicaciones cardiovasculares.
Se probó la interacción entre la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico.
Hubo 453.433 personas con diabetes (49,7% mujeres) y 453.433 coincidencias.
Hubo una interacción significativa entre la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico ( P < 0,0001).
La diabetes de inicio joven (edad en el momento del diagnóstico < 40) se asoció con un mayor riesgo cardiovascular [cocientes de riesgo: chino 4,25 (3,05–5,91), sur de Asia: 3,82 (3,19–4,57), general: 3,46 (3,26–3,66)] de lo habitual -diabetes de inicio [edad en el momento del diagnóstico ≥ 40 años; Chinos: 2,22 (2,04–2,66), sur de Asia: 2,43 (2,22–2,66), generales: 1,83 (1,81–1,86)] versus individuos de la misma etnia.
Entre las personas con diabetes de inicio joven, el origen étnico chino se asoció con un riesgo cardiovascular general más bajo [0,44 (0,32–0,61)] pero riesgos similares de accidente cerebrovascular en comparación con la población general; mientras que el origen étnico del sur de Asia se asoció con riesgos cardiovasculares generales más bajos [0,75 (0,64–0,89)] pero riesgos similares de enfermedad de las arterias coronarias en comparación con la población general.
En la diabetes de aparición habitual, el origen étnico chino se asoció con un menor riesgo cardiovascular [0,44 (0,42–0,46)],
Este gran estudio multiétnico basado en la población es el primero en demostrar que, aunque la diabetes de aparición temprana se asocia consistentemente con un riesgo cardiovascular alrededor de cuatro veces mayor en comparación con las personas sin diabetes de una etnia compartida, los chinos y los habitantes del sur de Asia con diabetes de aparición temprana tienen riesgos de complicaciones sustancialmente diferentes en comparación con la población general.
Los chinos diagnosticados con diabetes a cualquier edad tienen un riesgo cardiovascular general más bajo en comparación con la población general; sin embargo, los chinos con diabetes de inicio joven tienen un riesgo especialmente alto de sufrir un accidente cerebrovascular que es similar en magnitud al de la población general.
Las personas del sur de Asia con diabetes de aparición temprana tienen un riesgo cardiovascular general más bajo, pero un riesgo igualmente alto de enfermedad de las arterias coronarias, en comparación con la población general.
Por el contrario, las personas del sur de Asia con diabetes de inicio habitual tienen un riesgo cardiovascular general más bajo y un riesgo de enfermedad de las arterias coronarias ligeramente mayor en comparación con la población general.
Estas disparidades en los resultados pueden reflejar los fenotipos heterogéneos de la diabetes en las poblaciones chinas y del sur de Asia, y sugieren que los paradigmas de predicción y manejo del riesgo cardiovascular deben reconsiderarse cuidadosamente para tener en cuenta la importante interacción entre el origen étnico y la edad en el momento del diagnóstico.
Estos hallazgos revelaron que los chinos con diabetes de inicio joven, pero no con diabetes de inicio habitual, tienen un riesgo tan alto de sufrir un accidente cerebrovascular como la población general con diabetes de inicio joven.
Estos resultados amplían estudios canadienses anteriores, que no tuvieron en cuenta la edad en el momento del diagnóstico e informaron que los adultos chinos con diabetes tienen un riesgo similar de accidente cerebrovascular y menores riesgos de otras complicaciones cardiovasculares en comparación con la población general.
Por el contrario, el estudio internacional Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Assessment (ADVANCE), en el que los adultos “asiáticos” (predominantemente chinos) con diabetes tenían el doble de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (HR 2,02, 1,62-2,51) y un menor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (HR 0,72, 0,60-0,85) en comparación con los europeos.
Sin embargo, el estudio ADVANCE no tuvo en cuenta las diferencias sustanciales en la práctica clínica y los sistemas de salud entre países.
Los hallazgos observados por los autores son consistentes con estudios previos realizados en China, incluido un estudio transversal nacional que informó que las personas con diabetes de inicio joven tenían mayores probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares no mortales [odds ratio 1,91 (1,81-2,02).
En el Registro de Diabetes de Hong Kong, las personas con diabetes de inicio joven tenían un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares que las personas con diabetes de inicio habitual [HR 1,48 (1,17–1,88).
En conjunto, esta evidencia sugiere que, en comparación con la población general, los chinos con diabetes podrían beneficiarse de un mayor enfoque en la prevención de accidentes cerebrovasculares, especialmente en el caso de la diabetes de aparición temprana.
Por el contrario, se encontró que las disparidades en la enfermedad de las arterias coronarias entre la población del sur de Asia y la población general empeoraron con el aumento de la edad en el momento del diagnóstico de diabetes.
Estudios anteriores en Canadá y el Reino Unido informaron que las personas del sur de Asia con diabetes tienen riesgos similares de enfermedad de las arterias coronarias y complicaciones cardiovasculares generales que la población general, pero no tuvieron en cuenta la edad en el momento del diagnóstico.
Este estudio revela que la diabetes de aparición temprana en personas del sur de Asia se asocia con un riesgo similar de enfermedad de las arterias coronarias, pero por lo demás un riesgo cardiovascular relativamente menor que el de la población general.
Este beneficio parece perderse en las personas del sur de Asia con diabetes de inicio habitual, que tenían el mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en todos los grupos étnicos.
Estas disparidades en los resultados podrían surgir de desigualdades sistémicas debidas a factores como el racismo estructural, aunque investigaciones anteriores sugieren que las personas del sur de Asia reciben una calidad equitativa de atención diabética.
Alternativamente, estas variaciones podrían reflejar fenotipos o “subtipos” distintivos de diabetes, que se han clasificado previamente según la edad en el momento del diagnóstico y otras características.
En la cohorte «WellGen» de indios de entre 20 y 45 años de edad en el momento del diagnóstico de diabetes, más de la mitad tenía «diabetes grave con deficiencia de insulina», que se asociaba con una prevalencia mucho menor de enfermedades cardiovasculares en comparación con la «diabetes leve relacionada con la edad» (diabetes coronaria). enfermedad arterial: 6,0%, 12,6% respectivamente; accidente cerebrovascular 1,6%, 3,1% respectivamente).
Estos resultados requieren mayor confirmación, ya que no se tuvieron en cuenta las pequeñas diferencias en la edad alcanzada.
Estos resultados sugieren que mejores estrategias para prevenir la enfermedad de las arterias coronarias pueden ser útiles en la población del sur de Asia, especialmente aquellos con diabetes de aparición habitual.
Esta interacción entre la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico tiene implicaciones importantes para personalizar la predicción y el manejo del riesgo cardiovascular.
Los resultados observados amplían los hallazgos de estudios previos que muestran que los algoritmos de predicción del riesgo cardiovascular desarrollados en poblaciones de origen europeo proporcionan estimaciones inexactas cuando se aplican a poblaciones chinas y del sur de Asia.
Los estudios que clasifican la diabetes en subtipos de posible importancia pronóstica han sugerido que, a diferencia de las poblaciones europeas, la diabetes de inicio joven está especialmente impulsada por la deficiencia de insulina tanto en las poblaciones chinas como en las del sur de Asia.
La diabetes con deficiencia de insulina podría estar asociada con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en comparación con la diabetes resistente a la insulina provocada por la obesidad.
Sin embargo, tales clasificaciones requieren medidas como el péptido C e indicadores de secreción de insulina y resistencia que no están disponibles de manera rutinaria en la práctica clínica y no han logrado identificar diferencias consistentes en las complicaciones cardiovasculares después de ajustar por características demográficas.
Se ha demostrado cómo la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico son características simples y fáciles de determinar que tienen un valor pronóstico importante y pueden informar la individualización del manejo de la diabetes y la reducción del riesgo cardiovascular.
Por ejemplo, los agonistas del receptor GLP-1 pueden ser más eficaces que los inhibidores de SGLT2 para prevenir el accidente cerebrovascular, parecen ser eficaces en jóvenes con diabetes de inicio joven y pueden ser más eficaces en chinos y otras poblaciones asiáticas. en relación con las poblaciones europeas.
Se requiere más investigación para determinar las mejores estrategias para reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes de inicio joven, que fue el grupo con mayor riesgo cardiovascular a cualquier edad dentro de cada etnia.
Las fortalezas de este estudio incluyen su enfoque multiétnico basado en la población que permitió realizar comparaciones entre etnias y edades en el momento del diagnóstico prácticamente sin pérdidas durante el seguimiento.
A diferencia de las comparaciones entre varios países, esta población de estudio estaba contenida dentro de un único sistema de salud con cobertura sanitaria universal, eliminando así la confusión debida a las diferencias entre los sistemas de salud.
El uso de la edad alcanzada como escala de tiempo permitió generar estimaciones que eran sólidas ante análisis de sensibilidad extensos.
Sin embargo, existen algunas limitaciones a tener en cuenta.
Las subpoblaciones china y del sur de Asia, y otros grupos étnicos representados en la población general, podrían exhibir resultados heterogéneos; se requiere más investigación para explorar estas posibilidades.
No se pudo identificar la diabetes tipo 1 y la diabetes no diagnosticada.
Sin embargo, estos hallazgos probablemente se debieron a la diabetes tipo 2, que representaba alrededor del 95% de las personas con diabetes.
La menor incidencia de diabetes tipo 1 en China y el sur de Asia en comparación con los blancos (> 80% de la población general) sesgaría los resultados de manera conservadora.
No es posible excluir factores de confusión residuales debidos a factores como la presión arterial, los lípidos, la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol.
En conclusión, este estudio demuestra cómo la edad en el momento del diagnóstico y el origen étnico interactúan y contribuyen a la heterogeneidad de los resultados cardiovasculares entre las personas con diabetes.
Esta interacción produce información valiosa para individualizar la predicción y el manejo del riesgo cardiovascular.
Las diferencias de pronóstico que se identificaron probablemente reflejan cómo la diabetes de inicio joven y la diabetes de inicio habitual se manifiestan de manera diferente entre etnias, y sugieren que la diabetes de inicio joven en individuos chinos y del sur de Asia, que se debe principalmente a la deficiencia de insulina, puede dar lugar a menores riesgos de algunas (pero no todas) complicaciones cardiovasculares en comparación con la población general.
Se requieren mayores esfuerzos para prevenir las complicaciones cardiovasculares en la diabetes de aparición temprana, que se asoció con el mayor riesgo cardiovascular en todos los grupos étnicos.
* Ke C, Stukel TA, Thiruchelvam D, Shah BR. Ethnic differences in the association between age at diagnosis of diabetes and the risk of cardiovascular complications: a population-based cohort study. Cardiovasc Diabetol. 2023 Sep 4;22(1):241. doi: 10.1186/s12933-023-01951-z. PMID: 37667316; PMCID: PMC10476404.
