Digital y riesgo de TV en receptores de CDI
En los últimos 20 / 30 años hemos sido testigos de un cambio de paradigma en relación a las indicaciones y uso de la digital, que de estar presente en el tratamiento de todo paciente con insuficiencia cardíaca y de innumerables arritmias, conducta que se seguía desde tiempos inmemoriables, ha pasado a relegar su lugar siendo hoy sus indicaciones cada vez más limitadas y muy posiblemente condenada a ocupar el mismo lugar que en la Historia de la Medicina ocupan las ventosas (cupping) y las sanguijuelas (hirudoterapia).
Dicho este comentario a manera de prólogo, la NOTICIA DE LAHRS se ocupará hoy de la terapia con digital y el riesgo de taquiarritmias ventriculares recurrentes y terapias de CDI en la fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca de pacientes con implante de dicho dispositivo, de la mano de una publicación de autores alemanes y un británico acaecida en Cardiology*.
Para introducirse al tema, los autores refieren que el tratamiento con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) es la piedra angular terapéutica de la prevención primaria y secundaria efectiva de las taquiarritmias ventriculares y la muerte cardíaca súbita (SCD por sus siglas en inglés).
Se ha demostrado que los CDI disminuyen efectivamente la mortalidad a largo plazo entre los pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares.
Además, se recomienda una farmacoterapia óptima para garantizar una supervivencia óptima a largo plazo, especialmente cuando el contexto es de la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) o síndromes de enfermedad multimórbida.
El factor de riesgo más común para el desarrollo de taquiarritmias ventriculares es la enfermedad coronaria, en más del 80% de los pacientes afectados.
Además, recientemente se ha demostrado que la presencia de fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de taquiarritmias ventriculares y muerte súbita.
El mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares con FA puede atribuirse a un aumento de la carga de comorbilidades, incluida la enfermedad coronaria y las miocardiopatías, o a tasas más altas de ciclos cortos, largos y cortos que degeneran en TV.
La insuficiencia cardíaca en sí representa otro factor de riesgo independiente para taquiarritmias ventriculares recurrentes, especialmente en receptores de CDI para prevención primaria.
Tanto la FA como la IC pueden tratarse farmacológicamente con glucósidos cardíacos para prevenir episodios recurrentes de taquicardia supraventricular y mejorar potencialmente el inotropismo y los síntomas relacionados con la IC. Así ha sido durante décadas.
Aún se está debatiendo si existe un efecto pronóstico beneficioso relacionado con la terapia digital. Los investigadores cuestionan cualquier reducción efectiva en las rehospitalizaciones debido a la IC y los beneficios de mortalidad para pacientes con FA y debaten los resultados heterogéneos para la mortalidad a largo plazo entre los pacientes con IC.
En consecuencia, digitalis ya no se recomienda como tratamiento de IC, y las recetas para esta indicación disminuyen cada día en todo el mundo
En contraste, el ensayo prospectivo aleatorizado DIGIT-HF (EudraCT No. 2013-005326-38) reevalúa actualmente el impacto pronóstico de la digital en la IC sistólica.
Sin embargo, incluso menos estudios se centraron en el impacto de la digital intercurriendo con las terapias relacionadas con el CDI. en aquéllos pacientes que lo tienen
En particular, no hay datos con respecto a si digital afecta la recurrencia de taquiarritmias ventriculares en pacientes con antecedentes haberlas padeciso previamente.
Por lo tanto, este estudio evaluó el impacto pronóstico de la terapia digital en el punto final primario de recurrencia de taquiarritmia ventricular, así como en puntos finales secundarios (es decir, terapias apropiadas de CDI, rehospitalización y mortalidad por todas las causas), en receptores de CDI con insuficiencia cardíaca, FA tratados con bloqueadores beta que sobreviven a episodios de taquiarritmia ventricular.
De esta manera se buscó evaluar el impacto del tratamiento con digital en las recurrencias de taquiarritmias ventriculares en receptores de CDI que presentaran fibrilación auricular (FA) e insuficiencia cardíaca (IC).
Se utilizó un gran registro retrospectivo, incluidos los receptores consecutivos de CDI con episodios de taquiarritmia ventricular entre 2002 y 2016. Los pacientes tratados con digital se compararon con los pacientes que no la recibían.
El resultado pronóstico primario fue la primera recurrencia de taquiarritmia ventricular a los 5 años. Se aplicaron análisis de regresión de Cox de Kaplan-Meier y multivariables.
Se incluyó un total de 394 receptores de CDI con FA y / o IC (26% con tratamiento digital y 74% sin tratamiento).
El tratamiento con digitálicos se asoció con un aumento del desarrollo de taquiarritmias ventriculares recurrentes (HR = 1,423; IC del 95%: 1,047-1,934; p = 0,023).
En consecuencia, el tratamiento con digital se asoció con una disminución de la libertad de las terapias apropiadas de CDI (HR = 1,622; IC del 95%: 1.166-2.256; p = 0.004) y, además, tasas más altas de rehospitalización (38 vs. 21%; p = 0.001) y mortalidad por todas las causas (33 vs. 20%; p = 0.011).
En conclusión, los autores señalan que entre los receptores de CDI que padecen FA e IC, el tratamiento con digital se asoció con mayores tasas de taquiarritmias ventriculares recurrentes y terapias por parte del dispositivo. Sin embargo, los puntos finales también pueden haber sido impulsados por interacciones entre digital, y la presencia de fibrilación auriculae e insuficiencia cardíaca.
* Schupp T, Behnes M, Weiss C, Nienaber C, Reiser L, Bollow A, Taton G, Reichelt T, Ellguth D, Engelke N, Rusnak J, Weidner K, Akin M, Mashayekhi K, Borggrefe M, Akin I. Digitalis Therapy and Risk of Recurrent Ventricular Tachyarrhythmias and ICD Therapies in Atrial Fibrillation and Heart Failure. Cardiology. 2019;142(3):129-140. doi: 10.1159/000497271. Epub 2019 Jun 12.
