Digoxina y mortalidad en pacientes con fibrilación auricular
El Dr. Leonardo Ramírez Zambrano, de San Cristóbal, Venezuela, dejó planteado en el Foro de Arritmias una inquietud referente a la reciente publicación en el JACC de un trabajo sobre la Digoxina y mortalidad en pacientes con fibrilación auricular*.
Este es el motivo por el que la NOTICIA DEL DÍA se ocupará de comentar el mencionado artículo
Corresponde señalar que la digoxina es un fármaco bien establecido en medicina cardiovascular, que se usa ampliamente en pacientes con fibrilación auricular (FA).
Las pautas actuales recomiendan digoxina para el control de la frecuencia en pacientes con esta arritmia, en particular aquellos con insuficiencia cardíaca concomitante.
La digoxina se ha evaluado en pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal, pero ningún ensayo controlado aleatorizado ha evaluado la eficacia o seguridad a largo plazo de la digoxina en pacientes con fibrilación auricular.
En un esfuerzo por abordar esta brecha, recientemente se han publicado varios análisis observacionales, que incluyen análisis post hoc de ensayos clínicos, registros y metanálisis.
Estos estudios han arrojado resultados contradictorios, posiblemente debido a la variación de las poblaciones de pacientes y los métodos analíticos.
La digoxina tiene una ventana terapéutica estrecha, y sus niveles están marcadamente influenciados por las interacciones entre fármacos y las comorbilidades.
Una limitación importante de todos los estudios previos que examinaron la seguridad de la digoxina en pacientes con FA es la falta de mediciones de la concentración sérica de digoxina necesarias para definir una posible relación dosis-respuesta.
Un análisis post hoc del ensayo DIG (Digitalis Investigation Group) en 1.171 pacientes con insuficiencia cardíaca pero no AF sugirió que la concentración sérica de digoxina estaba directamente relacionada con la mortalidad, con una mortalidad reducida entre los pacientes con niveles bajos de digoxina (entre 0,5 y 0,8 ng / ml) y una mayor mortalidad entre los pacientes con niveles> 1.1 ng / ml .
El presente estudio que se comenta exploró la asociación entre el uso de digoxina, la concentración sérica de digoxina y la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular en el ensayo ARISTOTLE (Apixaban para la reducción del ictus y otros eventos tromboembólicos en la fibrilación auricular).
Los autores analizaron si esta asociación se modificó por la presencia de insuficiencia cardíaca, concentración sérica de digoxina, biomarcadores, medicamentos concomitantes o cualquier otra característica clínica o de laboratorio asociada con el uso de digoxina, la concentración sérica de digoxina y la mortalidad.
La eficacia y seguridad de apixaban versus warfarina también se evaluaron según el uso de digoxina.
La asociación entre el uso de digoxina y la mortalidad se evaluó en 17.897 pacientes. Los autores investigaron la asociación independiente entre la concentración de digoxina sérica y la mortalidad después del ajuste multivariable.
Al inicio del estudio, 5.824 (32,5%) pacientes recibían digoxina. El uso inicial de digoxina no se asoció con un mayor riesgo de muerte (cociente de riesgos ajustados [HR]: 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 1,23; p = 0,19).
Sin embargo, los pacientes con una concentración sérica de digoxina ≥1.2 ng / ml tuvieron un riesgo 56% mayor de mortalidad (HR ajustada: 1.56, IC 95%: 1.20 a 2.04) en comparación con aquellos que no tomaban digoxina.
Cuando se analizó como una variable continua, la concentración sérica de digoxina se asoció con un riesgo de muerte ajustado 19% mayor por cada aumento de 0,5 ng / ml (p = 0,0010); estos resultados fueron similares para pacientes con y sin insuficiencia cardíaca.
En comparación con los participantes control, el riesgo de muerte (HR ajustado: 1.78, IC 95%: 1.37 a 2.31) y muerte súbita (HR ajustado: 2.14, IC 95%: 1.11 a 4.12) fue significativamente mayor entre los nuevos usuarios de digoxina.
Se puede concluir entonces, que n pacientes con FA que toman digoxina, el riesgo de muerte se relacionó de forma independiente con la concentración sérica de digoxina y fue más alto en pacientes con concentraciones ≥1,2 ng / ml. El inicio de digoxina se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad en pacientes con fibrilación auricular, independientemente de la insuficiencia cardíaca.
* Lopes RD, Rordorf R, De Ferrari GM, Leonardi S, Thomas L, Wojdyla DM, Ridefelt P, Lawrence JH, De Caterina R, Vinereanu D, Hanna M, Flaker G, Al-Khatib SM, Hohnloser SH, Alexander JH, Granger CB, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 13;71(10):1063-1074. doi: 10.1016/j.jacc.2017.12.060.
