Discriminación entre taquicardia ventricular y taquicardia preexcitada con QRS ancho
Jae Hoon Lee, investigador coreano que se desempeña en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina de la Universidad Dong-A, Busan de Corea del Sur, publicó en la edición de marzo de 2024 del Annals of Noninvasive Electrocardiology un artículo destinado a aportar un nuevo algoritmo para discriminar entre TV y taquicardia precitada con QRS ancho*.
Señala Lee que se han realizado muchos estudios que comparan la taquicardia ventricular (TV) y la taquicardia supraventricular (TSV) para distinguir la taquicardia con QRS ancho mediante electrocardiograma (ECG).
Discriminar entre TV y TSV es crucial ya que el pronóstico y el tratamiento varían según el diagnóstico.
De manera similar, es vital distinguir la taquicardia preexcitada con QRS ancho (pre-TE) de la TV, pero los estudios que comparan la TV y la pre-TE son escasos.
En la literatura sólo se encontraron tres estudios relacionados con la discriminación entre TV y pre-TE.
Uno de los tres estudios comparó solo la especificidad y no incluyó un grupo de control (Jastrzębski et al., 2018 ), mientras que los otros, de Steurer y Verechei, informaron sensibilidad y especificidad (75% y 100%; 73% y 74,6%), respectivamente. (Steurer et al., 1994 ; Vereckei et al., 2023 ).
La importancia de distinguir la pre-TE de la TV se ve subrayada por los datos limitados sobre la pre-TE; la incidencia de pre-TE con complejo QRS ancho es de apenas el 2% (Brady et al., 2017 ).
En un informe de 228 sujetos con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), la incidencia global de taquicardia fue del 1% por paciente-año (Fitzsimmons et al., 2001 ), y en otro informe, la incidencia de taquicardia antidrómica por reentrada auriculoventricular (AVRT por sus siglas en inglés) en pacientes con síndrome de WPW fue del 5% (Ali et al., 2018 ).
Asimismo, entre 807 pacientes con preexcitación, 63 (8%) tuvieron AVRT antidrómica inducible durante los estudios electrofisiológicos (Brembilla-Perrot, Pauriah, et al., 2013 ).
La vía accesoria (AP por sus siglas en inglés) puede exhibir diversos circuitos y puede estar conectada de forma cercana o remota al sistema His-Purkinje.
La tasa de propagación temprana puede diferir, ya que los tractos de derivación atípicos pueden abarcar desde la aurícula hasta la rama del haz, el nódulo AV a la rama del haz, el nódulo AV al tejido ventricular y desde la rama del haz al tejido ventricular (Anderson et al. otros, 1975 ).
La morfología y la duración de los componentes del QRS debido a los circuitos variables del pre-ET a menudo son indistinguibles de los de la VT.
Este estudio tuvo como objetivo diseñar un nuevo algoritmo que pueda distinguir entre TV y pre-ET comparando la velocidad de propagación en la porción temprana del complejo QRS según los patrones del ECG LBBB (bloqueo de rama izquierda, por sus siglas en inglés [BRI] o patrón de bloqueo de rama derecha [RBBB por sus siglas en inglés]).).
Además, se buscó identificar las variables que pueden diferenciar entre pre-TE y TV y comparar el desempeño de los algoritmos en estudios previos.
Desarrollar un nuevo algoritmo para diferenciar la taquicardia ventricular (TV) de la taquicardia preexcitada (pre-ET) según los patrones de bloqueo de rama izquierda (BRI) y bloqueo de rama derecha (BRD).
El estudio de Lee incluyó 67 electrocardiogramas (ECG) con TV y 63 ECG con pre-ET, recopilados en el hospital de desempeño del autor, y a través de PubMed.
De ellos, 64 fueron asignados a la cohorte de derivación y el resto a la cohorte de validación.
Los diagnósticos de los ECG se confirmaron mediante un estudio electrofisiológico.
Se midieron manualmente los parámetros y clasificadores de algoritmos anteriores junto con las velocidades de propagación en la porción temprana del complejo QRS (índice de deflexión inicial) en las derivaciones V1, V6, aVR, II y III.
Se comparó el rendimiento del nuevo algoritmo con el de algoritmos anteriores.
El índice de desviación inicial en la derivación III fue el predictor más fuerte de pre-ET en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRI ( p = 0,003, AUC 0,805).
El índice de desviación inicial en la derivación V1 fue el predictor más potente de pre-ET en taquicardia con patrón QRS ancho BRD ( p = 0,001, AUC 0,848).
En comparación con algoritmos anteriores, aquellos que utilizan los índices de deflexión inicial: derivación III en patrones BRI (valor de corte >0,3) y derivación V1 en patrones BRD (valor de corte ≤0,48), demostraron un rendimiento superior en la detección de TV, con valores de AUC de 0,828.
Los índices de deflexión iniciales resultaron eficaces como discriminadores entre TV y pre-TE en la cohorte de validación.
En comparación con los algoritmos previos, los algoritmos que mostraron el mejor rendimiento para distinguir entre TV y pre-ET fueron los algoritmos de índice principales V1-III y V1-V1.
FIGURA: Rendimiento utilizando curvas ROC para diferenciar entre pre-ET y VT en la cohorte de validación.
La velocidad de propagación temprana de la pre-ET fue típicamente más rápida que la de la TV en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRI y más lenta en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRD.
Los algoritmos anteriores para distinguir entre TSV y VT incorporaban criterios relacionados con la propagación lenta en la porción inicial del complejo QRS.
Los ejemplos incluyen:
R ≥ 30 ms y S nadir >60 o 70 ms en la derivación V1 o V2 según lo propuesto por los algoritmos de Wellens, Kindwall y Brugada;
Intervalo RS ≥ 100 ms en derivaciones precordiales según algoritmo de Brugada;
q > 40 ms, Vi/Vt ≤1 en derivación aVR según el algoritmo de Vereckei;
tiempo pico de la onda R ≥40 o 50 ms en la derivación II siguiendo el algoritmo Pava; y
relación RS/QRS en la derivación V6 como se presenta en el algoritmo de Kim (Ding y Mahida, 2021 ).
En general, el índice de deflexión inicial demostró un rendimiento superior para discriminar TV de pre-ET en comparación con el índice de deflexión máxima, la relación RS/QRS y la relación R pico/QRS.
Esta discrepancia en los criterios, distintos del índice de deflexión inicial, podría deberse a la fragmentación del QRS observada en la TV o en el pre-ET.
La fragmentación del complejo QRS puede ocurrir debido a una disfunción miocárdica (MacAlpin, 2010 ), y dicha fragmentación puede alterar la duración de las desviaciones del complejo QRS.
La velocidad de propagación temprana, representada por el índice de deflexión inicial, podría tener un efecto limitado sobre el complejo QRS fragmentado.
Otro problema en los algoritmos anteriores para distinguir entre TSV y TV es la porción de casos previos a pre-ET incluidos en la población de TSV.
Si la proporción de casos pre-TE en una población de TSV es relativamente alta, la sensibilidad y especificidad de los algoritmos previos para diagnosticar TV pueden reducirse como lo indica la precisión (68,8%-77,5%) determinada en un estudio que incluye 23 pre-TE casos entre 101 casos de TSV (22,8%) (Jastrzebski et al., 2012 ).
La velocidad de propagación temprana de la pre-ET es difícil de distinguir de la de la VT; sin embargo, es relativamente fácil distinguir la TSV excluyendo la pre-TE, lo que puede explicarse mediante estudios sobre algoritmos previos; en consecuencia, la pre-TE debe analizarse por separado de la TSV con aberración.
Es una cuestión compleja por qué el patrón BRI VT mostró una propagación más lenta durante la porción temprana del complejo QRS que el patrón BRI de la pre-ET y, a la inversa, por qué el patrón BRI VT tuvo una velocidad de propagación temprana más rápida que el patrón BRI de la pre-ET.
En los casos de TSV, se supuso que la diferencia en la velocidad de propagación en la porción inicial del complejo QRS entre TSV y VT se debió a la ausencia de enfermedad cardíaca orgánica aparte de las diferencias en la distancia desde el sistema His-Purkinje (Jastrzębski et al., 2018 ).
Algunas características específicas de la TV (qR en las derivaciones V2-V6, muesca de la onda S en la derivación V1/aVR, R monofásica en la derivación aVR, no RS en las derivaciones V1-V6) pueden presentarse en la TV porque los pacientes con TV tienden a tener problemas miocárdicos. cicatriz debido a una enfermedad cardíaca orgánica (Jastrzębski et al., 2018 ).
Sin embargo, se demostró una propagación inicial lenta debido a una diferencia de distancia fuera del sistema His-Purkinje.
El intervalo de tiempo desde un electrodo del VD de campo lejano hasta uno del VD de campo cercano utilizando la vía de conducción clásica (nódulo AV, His, Purkinje) fue corto en pacientes con TVS, pero prolongado en pacientes con TV (Kapoor et al., 2020 ).
De manera similar a la TSV, los cambios en la velocidad de propagación temprana en pre-ET y VT podrían verse afectados no solo por la diferencia de distancia del sistema His-Purkinje sino también por la disfunción miocárdica o la formación de cicatrices cerca del tracto de la vía.
Se debe considerar el mecanismo de conducción de la TV y la pre-ET, así como los sitios donde comúnmente ocurren la TV y la pre-ET en el corazón, para comprender la velocidad de propagación en la porción inicial del complejo QRS.
La AP se localizaba comúnmente en la pared libre izquierda, especialmente en la pared lateral izquierda (Brembilla-Perrot, Moejezi, et al., 2013 ) aunque aproximadamente el 10% de todos los pacientes tenían múltiples Aps (Gallagher et al., 1979 ).
Las AP septales, especialmente aquellas que involucran la pared posteroseptal, fueron las siguientes en frecuencia, y las AP de la pared libre derecha y otras ubicaciones ocurrieron con menos frecuencia.
Algunos pacientes con síndrome de WPW tienen vías accesorias en las que la conducción se ralentiza a velocidades de estimulación más rápidas (conducción decremental); sin embargo, esto en última instancia conduce a frecuencias ventriculares muy rápidas porque las AP característicamente no demuestran conducción decremental.
En raras ocasiones, los AP que muestran conducción decremental en dirección anterógrada dan lugar a taquicardia con QRS ancho, y este fenómeno suele ocurrir en la pared posteroseptal (de Chillou et al., 1992 ).
La mayoría de los AVRT antidrómicos funcionan a través de una vía accesoria del lado izquierdo (patrón BRD) como ruta anterógrada para la conducción (Cain et al., 1992 ).
La TV fascicular (patrón BRD) es la forma más común de TV idiopática que surge del sistema fascicular izquierdo (Tanawuttiwat et al., 2016 ).
La TV focal del lado izquierdo con cardiopatía estructural se origina en la pared lateral basal del ventrículo izquierdo (50%), el músculo papilar posteromedial (33,3%) y el músculo papilar anterolateral (16,7%) (Anderson et al., 2020 ).
La TV del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) (patrón BRI) representa del 70% al 80% de la TV idiopática y, con menos frecuencia, las TV del tracto de salida se originan en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), las cúspides aórticas y la continuidad aórtica mitral (Tanawuttiwat et al. otros, 2016 ).
La mayoría de los pacientes con TV tienen cardiopatía estructural (90%), y el sitio y la frecuencia correspondiente de TV focal derecha con cicatriz miocárdica son los siguientes:
- banda moderadora (33,3%);
- pared anteroseptal del TSVD (25%);
- pared libre RVOT (16,7%);
- pared septal del TSVD (8,3%);
- anillo tricúspide lateral (8,3%); y
- ventrículo derecho septal apical (8,3%) (Anderson et al., 2020 ).
Por otro lado, entre 158 pacientes con conducción AP anterógrada y pre-ET del lado derecho, la distribución fue la siguiente:
- posterior derecha (29%),
- lateral (19,4%),
- posteroseptal (19,4%),
- medioseptal (12,9%) AP,
- anterior (11,3%) y
- anterospetal (8,1%) (Liu et al., 2017).
En general, la TV con patrón BRI se origina en la cara anterior o septal del TSVD o la banda moderadora, mientras que la ET pre-ET con patrón BRI se inserta en el anillo tricúspide.
La razón de la mayor velocidad de propagación temprana en pre-ET que en VT en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRD podría estar relacionada con diferencias en la velocidad de propagación a través de las vías comunes de pre-ET (vía accesoria izquierda en patrón BRD) y TV (ya sea la pared lateral basal del ventrículo izquierdo o el sistema fascicular izquierdo en patrón BRD).
De manera similar, la razón de la velocidad de propagación temprana más corta en pre-ET en comparación con la VT en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRI podría estar relacionada con diferencias en la velocidad de propagación a través de las vías comunes de pre-ET (el anillo tricúspide) y VT. ya sea RVOT o banda moderadora).
Las ubicaciones y vías de conducción comunes pueden afectar la velocidad de propagación temprana.
Discriminar entre TV y preET mediante un ECG es crucial para guiar las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Si bien se puede utilizar un ECG para la detección, un diagnóstico definitivo requiere en última instancia un estudio electrofisiológico.
Es importante recordar que distinguir inicialmente la TV del preET con un ECG siempre proporciona información insuficiente.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, este estudio retrospectivo se realizó en un único centro utilizando una muestra pequeña.
La implementación de un estudio multicéntrico prospectivo podría ser un desafío debido a la baja incidencia de pre-TE y las dificultades para recopilar datos sobre el patrón BRI y BRD pre-TE.
En segundo lugar, no se evaluaron las confiabilidades intraobservador e interobservador de las medidas.
Aunque se proporcionaron criterios y definiciones predefinidos para la interpretación del ECG, la reproducibilidad de los resultados algorítmicos probablemente dependa de la experiencia del examinador en la lectura de ECG.
En tercer lugar, los resultados de dos algoritmos anteriores podrían ser inexactos porque se omitieron los criterios que requerían datos de un ECG previo en los algoritmos de Wellens y Akhtar.
Por último, los ECG obtenidos de PubMed pueden no representar casos típicos, ya que los presentados como informes de casos podrían ser valores atípicos.
En conclusión, el algoritmo de índice principal V1-III para discriminar entre TV y pre-ET mostró un mejor rendimiento que los algoritmos anteriores.
En la taquicardia con QRS ancho de patrón BRD, la velocidad de propagación en la porción temprana del complejo QRS para pre-ET fue generalmente más rápida que la de la TV, mientras que en la taquicardia con QRS ancho de patrón BRD, fue generalmente más lenta.
La TV debe distinguirse con pre-ET por separado de la TSV con aberrancia en los algoritmos discriminativos.
* Lee JH. Discrimination between ventricular tachycardia and wide-QRS preexcited tachycardia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Mar;29(2):e13112. doi: 10.1111/anec.13112. PMID: 38491719; PMCID: PMC10943251.
